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重疾险引出法律碰撞
[作者:    时间:2006-10-6 19:01:02]

2006年3·15国际消费者权益保护日将至。
  但凡购买保险产品,接受保险服务的都应被视为保险产品的消费者。
  根据中华人民共和国消费者权益保护法第八条:“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利”的规定所确立的消费者的知情权。对于保险产(商)品,保险公司也同样应该向保险消费者详解保险产品功用,即保险责任的范围;详解保险条款、概念、文字的内涵,并给予符合规范的、符合常理的解释。

  重疾险如何赔

  最近,某保险公司的重大疾病保险所引发的风波和争议,很大程度上是保险消费者的知情权受到了侵害。
  重大疾病保险,按通常的理解应该是被保险人患了保险合同所指定的某一重大疾病时,保险公司即应承担理赔责任。但一些保险消费者渐渐发现,虽说投保的是重大疾病险,但一些条款的限制,导致“你不死的话,就别想拿到赔偿”。
  其实这个问题早就存在。九十年代末,上海就发生了何思远左肾因患癌被手术切除索赔案:1996年,何思远购买了某保险公司推出将意外险与疾病险捏在一起的“100万元保额”的新险种,共列了168种疾病,比如每缺损一颗牙齿赔1万元,小肠切除二分之一赔30万元,切除一个肾赔40万元……”当时身为宏远公司总经理何思远买下一份保单,每年付保费7.38万元。
  不料,2年半后,何思远的左肾因患癌被手术切除。此时保险公司拒赔。并在法庭上振振有辞:一只肾失去不能算全残,只有失去了两只肾才能算全残,才能得到理赔。此言一出,举座皆惊:“失去了两只肾还能活?”后来保险公司补偿了何思远先生相当满意的款项,上海市卢湾区人民法院准予原告撤诉了结。

  重疾险该不该赔

  重大疾病保险,按理说保的就是某一重大疾病,但条款的设计,却变成了既要求被保险人患某一重大疾病,又要被保险人按指定的方法检查、按指定的方法进行手术,附加了特定条件的制约。问题是,随着医学的进步,无论是检验方法,还是手术方法都在改进,可是重大疾病保险条款,相当一部分还是上一世纪的,于是引发的矛盾争议层出不穷。
  最近云南就发生了这样一个案件:董先生因患“急性坏死性胰腺炎”,在医院接受了“插管引流”手术,保住了性命。治疗共花去三万多元治疗费,董先生即依据其在2003年6月购买的某重大疾病保险,请求保险公司理赔,但保险公司发出拒赔通知书,认为不属于重大疾病的保险范围。
  原来保险合同中关于急性坏死性胰腺炎的注释是这样写的:需进行坏死组织清除,病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。按照注释中的意思理解,只有进行了注释中所规定的治疗急性坏死性胰腺炎的手术后,保险公司才会赔付。但医学专家认为:坏死组织不一定是固体,胰腺坏死后渗出的液体同样是坏死的组织,那么引流流出的实际上就是坏死的组织。于是,董先生认为自己所做的引流手术应该符合保险合同中规定的坏死组织清除一项,理应得到赔偿,但仍被拒绝。便将保险公司告上法庭。
  法院在审理期间,委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董先生接受的“胰腺胰床引流术”和保险条款规定的“胰腺坏死组织清除术”的医学界定进行司法鉴定。鉴定结论是:这两种手术都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式,二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。
  法院最终判决,由某保险公司支付董先生重大疾病保险金10万元,并承担相关利息和滞纳金。
  由重疾险引发的争议,不是某一家保险公司的问题,而是整个行业的问题。

  格式条款是否合法

  上述这两个问题和案件都表明,提供保险产品的保险机构,其对保险产品的解释义务要重于一般经营者之于有形商品,消法所确定的是知情权,消费者有权了解,经营者有义务回答和告知。而在保险中,保险法规定保险人应当主动告知,保险法第十七条:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容……”保险法第十八条:“保险合同中规定,有关于保险人责任免除条款的、保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”这是保险法加重对保险消费者的保护。
  又鉴于投保人买的保险产品其实就是一份合同,而这份合同通常又是保险公司事先拟定的格式条款,所以保险法和合同法都对此作出了特别规定。合同法第四十一条规定:“对格式条款的理解发生争议的,应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”而保险法第三十一条规定:保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。
  因此只有深刻理解消法对消费者的保护,保险法对保险消费者特殊的保护规定,才能真正保护保险消费者的利益。

                                                                              上海市联合律师事务所   贝政明

本文原载:新闻晚报 保险周刊  2006年3月13日

 
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