1998年，李先生与某保险公司签订了重大疾病终身保险合同。合同第四条第一款规定的保险责任是：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确切诊断患重大疾病（无论一种或多种）时，公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。第二十条：重大疾病项规定为“十种疾病或手术”，第七项为“重大器官移植手术（注）”。注释为：“重大器官移植手术是指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。”
合同签订后，李先生交纳保险费至2003年。当年保险期内，李先生因病在某心血管医院作了“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和左房折叠术”等三项心脏外科手术。2003年9月，李先生以心脏部分器官移植为由，向寿险公司提交了理赔申请。寿险公司认为李先生申请不属于保险条款所规定的重大疾病器官移植的范围，因此，保险公司不承担给付保险金责任，并作出了拒赔通知。李先生不服，向人民法院起诉。
一审法院经审理认为：保险合同第二十条第七项及注释，并未明确列出心脏移植的排他项目，合同签订时保险公司亦未向李先生告知心脏移植的确切定义，造成双方对合同理解上的不同，引起本案纠纷产生。由于合同为格式文本，故应当采信不利于提供格式条款一方的解释，被告应当履行赔付义务。判决保险公司给付李先生保险金等4万余元。
宣判后，保险公司不服，向上级人民法院提起上诉认为：李先生不能证明自己所做的手术符合合同约定的重大疾病之一“心脏移植”手术。李先生所称对合同条款理解的争议并未发生，是其基于追求不正当单方利益而故意制造的“争议”，故使用何种解释的问题在本案并不发生，显然一审法院使用法律不当。
二审法院特地了解了其它保险公司的一些做法，查明：太平洋人寿保险股份有限公司也有终身重大疾病保险，其保险条款关于重大器官移植手术的释义为：器官移植是指人与人之间的、器官自捐献者移植给被保险人的、一个或者多个器官的移植。重要器官移植是指肾脏、肝脏、心脏、肺、胰脏、小肠或骨髓移植。
法院认为，关于重大疾病，保险公司所提供的格式合同第二十条用释义的方法将重大疾病名词解释列举为十种疾病或手术，并又用注释的方法对十种重大疾病一一作出再列举解释。两次解释均采用了列举的方法，并没有概念性解释。重大疾病有多少种？保险保多少种？格式保险合同尽管列举了数十种，但显示的范围并不十分明显，重大疾病仍是比较模糊的概念。保险公司没有让投保人对重大疾病的认识达到比较明晰的程度，对重大疾病的范围还存在着较大的争议。
本案双方争议的焦点是二尖瓣置换是否包含在合同约定的器官移植范围内，也就是说器官移植是仅指整个器官移植还是也包括部分器官的置换。现有医学器官移植既有捐献者移植也有人造器官移植，而器官的部分组织结构置换更加普遍。医学上一般不把部分器官的置换称为器官移植，但这并不能说明对器官移植的概念没有争议。
通过太平洋保险公司关于器官移植的解释可以看出，器官移植至少包含整个器官移植、部分器官移植、组织或细胞移植等多种情形。这就说明器官移植可以作出全部移植或者部分移植等两种以上解释。参照不同保险公司之间关于器官移植保险条款的解释，应当是判断对保险条款是否存在争议的较好方法。据此分析，李先生与寿险公司之间关于保险合同心脏移植的理解持不同见解，应当确认为双方就心脏移植存在争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，作出有利于被保险人的解释，即确定李先生疾病在合同约定的重大疾病范围内，寿险公司应当承担保险责任。最后判决：驳回保险公司上诉，维持原判。
重大疾病险中的一些概念有时太专业，有时易误解，比如爆发性肝炎和一般传染性肝炎有何区别？原位癌和一般的癌症又有何不同？如果保险条款不解释清楚，投保者误以为凡被传染了肝炎就属于爆发性肝炎的范围、得了任何癌症就是得了原位癌，投保自然踊跃了，但索赔的纠纷就会接踵而来。投保人固然应当弄清楚重大疾病的范围和概念，而从以上案例的审判结果来看，保险公司是否应该更加谨慎地避免概念模糊呢？
上海市联合律师事务所 贝政明
文章原载：新闻晚报 保险周刊 2005年6月13日
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