前几天，一位吴先生来向我咨询一件保险案件，事情是这样的：
2003年 3月，吴先生与某保险公司签订了《人身意外伤害综合保险合同》，合同约定：被保险人因遭受意外伤害所支出的医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，保险公司在意外医疗保险金额范围内按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金。
2003年 10月，吴先生在道路上骑车正常前行时，被机动车撞伤致手臂骨折，经公安交警部门认定，机动车驾驶员负事故的全部责任，吴先生所花费的近两万元的医疗费由肇事方全部赔偿。
事后，吴先生依据《人身意外伤害综合保险合同》条款的规定，要求保险公司理赔自己遭受车祸这一意外伤害事件的保险金。但保险公司认为：吴先生的医疗费已经得到了肇事方的赔偿，因此这一意外事件没有造成吴先生的医疗费的损失。既然吴先生没有实际支出，保险公司认为就不必再理赔保险金。于是向吴先生发出了拒绝理赔通知书。然而吴先生认为：在保险合同的全部条款中，始终找不到意外事故由肇事方赔偿后，保险公司可以免于理赔的规定，现在保险公司在合同以外自寻理由拒绝理赔，这是不能接受的。于是一状将保险公司告上了上海某区人民法院。
法院经审理后认为：“双方虽签订意外伤害综合保险，但双方约定定医疗保险系按原告实际支出的医疗费用进行计算，可见，医疗费用具有补偿性质。原告医疗费用已经得到全部赔偿，自己并未实际支出，也未造成医疗费用的经济损失。故原告要求被告支付医疗保险金的诉讼请求，缺乏法律和合同依据，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决原告的诉讼请求，不予支持。”
对此判决，原告吴先生不服，已经提出上诉。
暂且不论本案的最后结果如何。就一审法院的判决，我认为有两个理由值得商榷：
一、 一审法院认为：“双方约定定医疗保险系按原告实际支出的医疗费用进行计算，可见，医疗费用具有补偿性质。”这是一审判决于当事人的合同之外，擅加推导。
众所周知，意外伤害，如非自然灾害或本人不慎造成，一般是冤有头，债有主。最常见的如交通事故，也有如悬挂物设置不当坠落、建筑物、设施设备瑕疵、商品的缺陷等等原因造成人们的伤害。一旦发生这种情况，受害人自然先找加害人或加害机构赔偿，而后才会找保险公司理赔。
而保险公司作为风险管理的专家、收取保费并承担保险责任的专业单位，在其设计意外伤害的保险条款和确定其保险责任范围时，理应充分考虑到这一大概率的社会现象，并应当在其保险条款中对发生这种冤有头、债有主的情况下是否理赔、如何理赔作出明确规定，以尽保险公司提供的保险条款的明确说明和提示的法定义务，而不能以一句模棱两可的“实际支出”，为将来拒赔来埋下伏笔。
意外伤害医疗保险是否具有补偿性质，端看保险合同是否有明确规定，而不宜由法院随意推导。
二、 一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决原告的诉讼请求，不予支持。而合同法第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。” 法院引用这条规定作出判决，实在看不出它的针对性和说服力。而问题的关键是：本案是保险纠纷，合同法是普通法，保险法是特别法。依据特别法优于普通法适用的基本法理，本案理应优先适用保险法。对于保险公司的主要理由，也是双方争议的焦点“实际支出”的概念是否明确？是否属于会导致保险人责任免除的条款，法院自应以针对性的法律条文来加以释明。而不能囫囵吞枣，避实就虚。
而若依据保险法的规定，本案应依法审查保险合同条款中“实际支出”概念的法律效力。因为依据保险法第十八条的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”这是立法者在制定保险法时充分考虑到保险条款具有的特殊的专业性和保险公司的特殊的技术优势，作为平衡被保险人利益的特殊规定，审理保险合同纠纷怎能对此毫无概念？而保险公司以被保险人未“实际支出”作为拒赔理由，事实上该条款即为“责任免除条款”，保险公司理应在订立保险合同时，以确切无疑、明白无误的方式向被保险人明确说明。如前所述，也理应对如吴先生遇到的冤有头、债有主这一大概率的情况下是否理赔、如何理赔作出明确规定，否则，其以“未实际支出”而加以拒赔，显然不符合保险法第十八条的规定。一审法院怎能视保险法而不见呢？
保险案件的审理，自应优先适用保险法。
贝政明
2006/2/22 |
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