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医疗费用保险依补偿原则拒赔?
[作者:    时间:2006-10-6 18:57:08]

 自笔者于2002年10月23日在《中国保险报》上发表了《此笔医疗费不适用补偿原则》一文以来,经常接到来自各地的电话、邮件,反映投保了相关的住院医疗保险,在遭受意外伤害或者生病住院而发生医疗费用后,保险公司以被保险人有社会医疗保险、其他商业保险或者第三者已经赔偿为由,拒绝赔偿或拒绝全部赔偿被保险人的医疗费用,导致纠纷。保险公司的理由往往是:医疗费用的赔偿适用补偿原则,你已经获得了赔偿,再从保险公司那里得到双份赔偿,就违背了保险的损失填补原则,也会发生道德风险,因此予以拒赔。
  如最近四川的一位王先生将他的遭遇告诉笔者:在今年春节长假期间,他携子驾车回老家探亲,路遇车祸,其子股骨骨折,经当地交警大队责任认定:对方承担事故的全部责任。其子在事故发生地医院治疗,共花去医疗费用2万余元,并由肇事者全部赔偿。王先生将所有原始票据交给了交警大队,交警大队在票据的复印件上加盖了公章以证明其真实性。当王先生拿着这些事故证明、费用单据(复印件),依照儿子参加的学生平安保险及附加的意外伤害医疗保险、住院医疗保险条款要求保险公司理赔时,保险公司予以拒赔,其拒赔理由是:被保险人此次住院所发生的医疗费用,全部由某某给付,被保险人实际并未支付医疗费用,故本次申请我公司不能理赔。
  保险公司的拒赔,引起了投保人的强烈不满,并向当地保监局投诉。
  这是一起典型的以被保险人已经获得其他赔偿,而依据所谓保险的补偿原则为由予以拒赔的案例。
  这样的拒赔在法律上有没有根据呢?
  一、2002年10月修订后的《保险法》规定,经保监会核定,财产保险公司可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。也就是放开了第三领域的经营。但《保险法》仍然将健康、意外保险划入人身保险的范畴,没有改变健康和意外保险属于人身保险的性质。
  二、中国《保险法》只有在财产保险一节中有投保人重复保险及保险人比例赔偿的规定,而保险人比例赔偿是不适用于人身保险的。鉴于人的生命健康无价,古今中外的保险法律都没有对人身保险的索赔,保险人可以比例赔偿的规定。
  三、实际上早在1998年,当时的保险监管机关———中国人民银行已经对这个问题给予了明确的回答,其在《关于医疗费用重复给付问题的答复》中明确:如果在意外伤害医疗保险条款中无关于“被保险人由于遭受第三者伤害,依法应由第三者负赔偿责任时,保险人不负给付医疗费责任”之约定,保险人应负给付医疗费的责任。
  所幸的是,本案经王先生的据理力争,最后保险公司按照保险条款的规定,全部赔偿了王先生儿子的医疗费用。然而像王先生这样遭受拒赔的情况几乎天天发生,本报4月14日冯跃的文章《医疗费不应打折》反映的也是这个问题。
  笔者认为,保险人对于保险责任范围内的保险事故,如果既没有法律根据又没有合同根据,是不能依据原则或保险原理拒赔的。如果保险人要拒绝已经获得其他机构或个人赔偿的索赔,那就必须在保险合同中有明确的约定,但是关于这种保险人免责的约定,保险人就有向投保人明确说明的义务,同时也会涉及到原有保险费率的调整。否则,就有悖诚信。

                                                                                                        贝政明
本文原载:《国际金融报》 (2004年05月12日 第五版 保险时评)

 
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