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“如实告知”引发理赔难题
[作者:贝政明    时间:2007-8-27 8:05:21]

 保险公司为了避免一些投保人的逆向选择,避免带病投保的道德风险和由此带来的保险公司的经营风险,会在投保人投保人身保险时,要求其对被保险人的身体健康状况告知保险公司,而对被保险人是否患有某些疾病的告知,是投保人一项极为重要的义务。
  2003年3月份,林太太投保了某保险公司重大疾病保险及附加住院补贴险各一份。2005年6月林太太因肾病首次住院治疗,出院后即向保险公司提出了关于住院补贴的索赔申请,接受申请后,保险公司到林太太就诊的医院调阅病史,查到2004年2月林太太骨折时对医生主诉“患慢性肾衰一年余”的病历,便将此作为证据,于2005年7月向林太太发出了《理赔决定通知书》,通知书中称:“被保险人投保前已患有慢性肾功能衰竭,投保时未如实告知,根据保险条款第七条规定,解除保险合同。对合同解除前发生的事故不予给付保险金,但退还保单现金价值。”
  对此林太太向保险公司提出了抗辩并解释道:我是在投保几个月以后,感觉晚上比以往尿频,才去医院检查尿样,发现有肾功能异常,因当时尚不严重,就边治疗边上班。2004年2月因工伤住院,检查肾功能各项指标(因涉及骨折用药)发现肾病比以前严重,作为回忆,我按症状往前推测估计大概是在一年前可能就有了这种毛病,所以向医生陈述时作了“患慢性肾衰一年余”的表述,但从时间概念上讲,这种回忆性的表述是模糊的随意性的,我估计患慢性肾衰一年余,并不表明我在一年之前,也就是投保时就已知道自己患有肾病而故意隐瞒。
  但不料就是这句“患慢性肾衰一年余”的病历记载,竟成为如今投保人和保险公司双方争论的焦点。尽管林太太多方投诉,据理力争,终因保险公司态度强硬而毫无结果。
  在投保健康险的过程中,一般保险公司会有一个健康的问卷调查,详细列明各种疾病、遗传和生活习惯,作为保险公司核保的重要内容,也是投保人履行如实告知义务的主要方式。对这个问卷调查,如果投保人有任何隐瞒、误告、漏告的情况,未来就可能因此而被保险公司拒绝理赔或被解除保险合同。
  就本案而言,保险公司仅凭病历中:“患慢性肾衰一年余”的表述就予以拒赔,其依据尚有可探讨之处。
  首先,病历记载可能由于病人主诉时存在表述不清、医生理解不当、医生记载有误等问题,并且医生所记录内容并未得到病人的确认,该病历也不是投保人所保管的,因而,不宜作为保险公司的主要或唯一证据,但是可以作为证据的来源,进一步查证。
  仅有“患慢性肾衰一年余”,而没有具体的检查、医疗、使用针药的陈述和记载,内容太过单薄,而林太太“我估计患慢性肾衰一年余,并不表明我在一年之前,也就是投保时就已知道自己患有肾病而故意隐瞒”的解释也言之成理。
  由于“患慢性肾衰一年余”的解释不能完全排除林太太的当时是推测和估计的说法,因此就有可能如林太太所言是不知而无从告知。而保险公司单凭过往病历中这句由医生记载的内容作为唯一依据而认定是林太太是明知而不告知,从民事诉讼的证据上来分析,也比较牵强。按理,既然有“患慢性肾衰一年余”的状况,就城市人的条件和生活习惯,自然会在一年之前就有进一步的就医、检查、治疗包括服药等,而这一切自然会有各种单证可予佐证,如果没有其他证据相应证,单凭此一孤证,要证明待证事实,在法律上未必能站得住脚。一般表达内容不完整的病历只能作为间接证据,而间接证据是不能直接定案的,须有其他证据互相佐证才能作为定案的依据。
  但是这个案例提醒投保人充分注意投保时的如实告知问题,也提示保险公司处理理赔时也需慎重和掌握好尺度。
  (贝政明)
 
 
 保险周刊| 2005年10月31日

 
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