林红兵：贝律师，我是在保险公司负责理赔工作的，经常会遇到通融赔付的问题，很难把握。有些我倾向赔，但不获批准；有些我倾向不赔，但有认为应该赔。我一直在想如何正确把握通融赔付的尺度，使理赔工作的效率更高、效果更好。而这方面的研究、讨论又很少。这是理赔工作的一个难点，希望和你一起探讨一下。
贝政明：林先生，通融赔付，也有称通融理赔，是保险理赔实务中一个很值得探讨的问题或领域。我们有时看到一些案例，被称之为通融赔付，其实不然。通融赔付在很多的情况下是被曲解了。比如有的把先予支付也称做通融赔付。
林红兵：那么，能不能给通融赔付下一个定义，以便平时可以准确的把握他的内涵和外延。
贝政明：要对通融赔付下一个大家都认可的准确的定义是困难的。但我们顾名思义的分析，赔付容易理解，赔偿和支付（保险金），通融从其词义上来讲，是破例迁就，变通办法予人方便。比如放宽条件、延长期限等。
林红兵：那是不是可以认为，如果严格的按照保险条款，是不应该赔付的，但如果放宽一些条件，变通一些办法，给予赔付，就是通融赔付。
贝政明：这样理解是没错的。如果保险条款本身规定得很明确，按照条款赔付，也就不存在通融赔付的问题。但在保险条款规定得不很明确的情况下，介于两可之间的时候，而由保险人和被保险人（或受益人）达成的赔付协议，才是通融赔付。
林红兵：那么通融赔付的前提是保险条款本身有含糊的地方
贝政明：这是一种最常见的原因，其他还有比如投保人、被保险人的行为（情况）很难界定；保险人本身核保不严或其他疏忽。也就是在该赔与不该赔的界限很难划定的情况下，而给予理赔的，才能够看作是通融赔付。
林红兵：前几年，曾发生这样一个案件：孙某夫妇每人投保了１００万元人寿保险并缴纳了保险费，保险公司同意承保并签发了正式保单，不久孙某夫妇在外出途中发生车祸，当场死亡，保单受益人孙某夫妇的父母向保险公司索赔。保险公司认为，根据该公司投保规定，人身保险合同金额巨大的，应当报总公司批准并且必须经过体检后方可承保，孙某夫妇违反了保险公司关于投保方面的规定，因此，该保单并没有发生法律效力。保险公司据此作出了拒赔决定。孙某夫妇的父母不服，向法院起诉，要求保险公司承担给付保险金的责任。法院经审理认为，该案中的保险合同违反了保险公司的投保规定，因此，保险合同无效，保险公司将预收的保险费返还孙某夫妇的父母，驳回孙某夫妇父母的诉讼请求。
法院判决后，保险公司出于人道主义的考虑，给予了孙某夫妇的父母８０万元的一次性通融赔付。孙某夫妇的父母表示接受并放弃了上诉。
贝政明：这个案件是发生在1996年，法院的判决即使在当初也是很有争议的。现在是决不可能出现保单因为没有总公司的批准而被认定为无效的判决。这是保险公司应赔而拒赔，并没有通融之处。可能因为一审判决保险公司胜诉，保险公司本可不赔，现在居然赔了，岂不是保险公司的通融？其实按照当时经济合同法的规定，合同的成立也无需上级公司的批准的，法官会看不清楚吗？当时司法程序还没有走完，保险公司也是见好就收吧。
林红兵：我们在理赔中，会碰到一些大客户，偶然他们发生一些事故，其实严格的讲，不属于保险责任，但我们通常都会以通融赔付的方式给予理赔。还有一些个案，比如意外保险和医疗保险，如果不赔付，影响很不好，或者很不合理，或者出于同情心，在金额不大的情况下，也会做出一些通融赔付的决定。
贝政明：这应该看作是保险公司正常展业的需要。通融赔付在国内有一些争议。有的保险行业协会明订条文将它视为不正当竞争的行为而列为禁止对象；有的保险公司将它列为正常的工作程序，并作为向客户承诺的内容；还有的把他作为保险理赔的原则向客户宣传；更有的机构和保险公司订立通融赔付的合同，作为某个经保险监管机构批准的保险条款的补充。但我认为通融赔付适用的对象应该是条款含糊，介于两可之间；行为难以界定；保险人本身有疏忽的情况。以上您讲的有些属于因关系而赔付；有些属于因人情（人道）而赔付；有些属于为形象而赔付。比较典型的是何思远诉某保险公司因手术切除一个肾而索赔40万元保险金的案件。保险公司认为缺损一个肾不构成全残，只有缺损两个肾才构成全残方能够理赔。但缺损两个肾还能生存吗？最后保险公司和被保险人达成和解，支付了何思远“相当满意”的补偿金，何思远撤诉了事。这就是保险条款本身的问题，按照条款似可不赔，但条款的不合理性因不赔而凸现。这时候保险公司不能一味强调条款的规定而自陷于不诚信的境地，应该给予通融赔付。 |
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