上海市联合律师事务所-----贝政明律师
上月十二日的保险周刊，刊登了笔者《意外伤害保险的尴尬》一文，笔者指出：人们于常识中即可知晓：有些意外会造成死亡，有些死亡是由意外造成的；但死亡并不都是意外造成，意外也并不必然会造成死亡。这并不是绕口令，而是道出了一些意外伤害保险处于的尴尬状态。即在逻辑上的死亡与意外是交叉关系，而如何正确界定哪一个个案是由于意外造成的死亡，又如何准确地排除哪一个个案的死亡不是由于意外造成。这对是否理赔是至关重要的。
这不，又一起死亡案件因为是否是由于意外造成的争议，闹上公堂，还相持不下：
去年5月下旬，陆先生和老伴一同参加了上海一家旅行社的“银发之旅——北京六日游”活动，并购买了某保险股份公司的“境内旅行意外伤害保险”。5月26日下午2时左右，陆先生在雨中游览长城时，因路滑不慎摔倒，顿时昏厥。同行的团友赶紧将陆先生抬到长城急救站，并拨打120电话求救。下午4时左右，陆先生被送到医院。根据医生诊断，陆先生“来院已死”。当地医院于次日（5月27日）出具的死亡医学证明陆先生的死亡原因为“颅内出血或猝死”。
陆先生去世后，其家属通过旅行社联系保险公司。直到去年5月31日，陆先生的尸体在北京火化，期间，家属没有收到保险公司的任何回音。
而到了去年8月，陆先生的家属才收到保险公司理赔中心在6月2日发出的回信。信中表示，理赔需要“死亡证明或验尸报告”。10月17日，陆先生的家属收到一份正式的书面《拒赔通知书》：经调查，陆先生的死亡是非外力因素造成的，根据有关法律和保险合同，不予以理赔。
自然陆先生的家属无法接受这一结论，于是双方法庭上见。在法庭上：
保险公司认为，一，北京当地医院诊断陆先生的死因为“颅内出血或猝死”，而这一死因对需要了解是由于外伤还是其自身疾病造成死亡的结论而言，并不明确。二，陆先生的家属在火化尸体前，没有告知保险公司具体时间，使尸体没有进行病理解剖，导致无法调查真正死因。这是保险公司拒绝理赔的两个主要理由。
而原告方认为：当地120的记录证明陆先生因“脑外伤”被送往医院急救，医生出具的诊疗报告表明陆先生在到医院之前已经死亡，其头顶留有两处长约五六厘米的伤口，而同行的游客也都目睹了陆先生意外滑倒导致死亡的情况。此外，中国人保理赔中心在回信中，只提到理赔需要“死亡证明或验尸报告”，并没有要求必须有验尸报告。
保险公司曾在诉讼前要求家属提供陆先生的“上海市城镇职工基本医疗保险——门急诊就医记录册(自管)”和有关病历资料，但家属一直拒绝提供。因为据保险公司了解，陆先生生前患有高血压，这使他们觉得对陆先生的死亡原因有进一步了解的必要。而法院也将择日继续审理本案。
但是，对于保险公司的上述三个理由，笔者并不以为然：
一、 陆先生的家属在火化尸体前，已经通知保险公司陆先生旅游途中意外死亡，而死亡者的给予火化是必然的选择。如果保险公司认为有尸检的必要，那应该是保险公司及时通知家属：暂勿火化，有可能需要对尸体进行病理解剖，以查明死因。如果保险公司没有及时告知家属，那就不是家属的责任。
二、 北京当地医院诊断陆先生的死因为“颅内出血或猝死”，虽然这一结论对是由于外伤还是其自身疾病造成死亡，并不明确。但结合当时120的记录证明陆先生因“脑外伤”，死者头顶留有两处长约五六厘米的伤口；而同行的游客也都目睹了陆先生意外滑倒导致死亡的情况。足以证明：陆先生是滑倒摔伤以致受伤而死。
至于医院诊断陆先生的死因为“颅内出血或猝死”，这更不是保险公司可以拒赔的理由。因为猝死，并没有涉及死亡的原因，猝死就是指意外的，非意料中突然的死亡。猝死的原因有很多，在医学上大体可分为两大方面：一种是因为心源性原因，也就是心脏本身造成的猝死，另外一大类原因是非心源性原因，也就是非心脏性的疾病造成的猝死，这是常见的。例如：触电，溺水等等外因造成。而颅内出血同样可以因为外伤或本身的疾病引起。关键之处在于：陆先生是在摔倒并有明显的外伤的情况下死亡。除非保险公司有相反的证据，否则很难排除陆先生属于意外死亡的结论。
三、至于保险公司了解到，陆先生生前患有高血压，而要求家属提供陆先生身前的病历资料。这是在找理由拒赔。即使陆先生有高血压，难道就不会意外死亡？
意外与死亡的交叉关系，导致意外险的尴尬局面。而保险公司实在不宜明知会尴尬，偏向尴尬行。
本文原载：2007年4月9日新闻晚报《保险周刊》 |
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