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论保险欺诈的预防
[作者:    时间:2006-6-2 8:44:04]

袁建华

(广东金融学院保险系  广东, 广州, 510521)

 

[摘要] 随着我国保险市场的全面开放,国外保险公司纷纷进入国内保险市场,我国的保险市场已形成了平等竞争的局面,各公司开发的险种得到了推广。但是由于保险内部和外部的管理机制还不十分健全,造成保险欺诈案件时有发生。保险欺诈不仅在社会上造成极坏的影响,而且使保险公司蒙受巨大经济损失,威胁着保险公司的生存与发展,扰乱我国保险市场的正常秩序,损害国民经济的稳定与发展。因此,对保险欺诈这一现象的深刻认识很有必要,本文将阐述保险欺诈的危害,分析保险欺诈发生的根源,并在些基础上,提出相应的预防保险欺诈的措施。

[关键词] 保险欺诈的危害,保险欺诈的根源,保险欺诈的预防

 

国外一些学者认为,保险欺诈在理论上分为“硬性”保险欺诈和“软性”保险欺诈两种。“硬性”保险欺诈是指欺诈者在保单承保的范围之内,故意地编造或制造一起保险事故,如伤害、盗窃、纵火、或其他种类的损失。“软性”保险欺诈,有时称之为机会欺诈,是指保单持有人或索赔人夸大合法的索赔金额①。实施保险欺诈者大多是投保人、保单持有人、第三者索赔人、或向索赔人提供理赔服务的保险专业人士。此外,保险代理人和保险公司职员也有可能与被保险人相互勾结,实施保险欺诈活动。

一、保险欺诈的危害

保险欺诈的危害是巨大的。一般说来,发生保险事故后,保险公司要对保险事故进行调查。假如保险公司对有怀疑的索赔案例进行调查而发现不了有欺诈行为,只能向被保险进行赔付。如果案情比较复杂、存在欺诈的可能性,保险公司向当地公安机关报案,公安机关只有侦破了保险欺诈行为,保险人才能拒绝支付赔偿金。然而,对于有些较为隐蔽的案件,无法找到保险欺诈的证据。保险欺诈就会得逞,保险公司就会冤枉支付赔款,直接造成经济损失。与此同时,保险骗赔发生后,保险公司因怀疑有诈,迟迟不愿赔付,“索赔者”就会在社会公众面前大造舆论,贬低保险公司的信誉,必能使社会大众对保险公司的诚信产生怀疑,认为保险公司卖保险是骗人的把戏。使保险公司信誉度下降,在社会公众中产生不良反响,严重影响保险公司业务的发展。保险公司一旦失去信誉,就会流失保险潜在的客户,必然导致其保险业务大幅下降,经营惨淡,如果长期下去,就会危害保险公司的生存与发展,甚至有倒闭的危险。

其次,保险欺诈不仅损害保险公司的利益,而且也损害保险合同当事人的合法权益。当发生保险事故时,如果欺诈者骗取的赔偿金多一些,其他投保人获得的赔偿就会相应减少一些。由于保险欺诈行为的隐蔽性,保险公司长期以来一直将“通过欺诈手段获取保险利益”当作一种不可避免的风险因素接受。在制定保险费率时,也会将这一成本考虑进去,并将保险费率作一定程度的上调。而保险费率的提高归根到底还是由众多投保人或被保险人交纳的保险费来承担的。因此,保险欺诈实际上也是对投保人和被保险人造成了间接的侵害。

最后,保险欺诈不仅违背了最大诚信原则、威胁着保险业的生存与发展、损害众多诚实投保人和被保险人的利益,而且更重要的是,它败坏了社会风气和社会道德,严重扰乱了保险市场秩序,给国家财产和他人生命财产造成严重威胁,间接地影响国民经济的稳定与发展。

二、保险欺诈的根源

由于保险的经营原则是采用大数法则,即众多投保人交纳少量保险费,当少数人发生保险事故时,用多数投保人交纳的保险费支付少数投保人发生事故的赔偿。低成本高收益在一定程度上为保险欺诈提供了动力源泉,促使不少人铤而走险。比如采取纵火、爆炸、谋杀等残忍手段骗取保险金。保险欺诈的根源,归纳起来有以下几种:

(一)投保人或被保险人法制观念淡薄,梦想一夜之间“发家致富”。从理论上讲,保险消费具有个人性,因为保险标的发生危险的可能性以及发生危险的程度,在很大程度上受投保人自身行为的影响。从社会环境和欺诈心理层面上分析,社会公众对保险业的认识的局限性,造成比较多的是从个人的投资回报和利益角度来看待保险,因而,不少人的保险意识在认识上存在一定的偏差。比如投保人或被保险人投保的保险标的在半年内、一年内或数年内得不到保险公司的赔偿,就会产生“吃亏”心理。如果投保人或被保险人投保的保险标的在数年内没有发生保险事故,就会产生不平衡心理。这种不平衡心理就会产生一些想法,有了想法就会变成行动,于是就铤而走险,实施欺诈,其目的是想把交纳的保险费连本带利地“捞”回来。

一些保险欺诈者把保险当成了“发家致富”的手段。他们对保险公司的经营方法以及有关的规章制度、条款等进行“研究”,从规章制度、保险条款中找到一些“漏洞”。在投过程中,超额投保或隐瞒投保条件,把必定要发生的危险转嫁给保险公司,进行逆向选择。比如私人危房、集体危房投保等等。一些欺诈者故意制造保险事故,以骗取保险公司的“赔款”。2002年,青岛市吕某等人购买一台旧车,先后两次制造汽车碰撞事故,骗取保险公司28万元的赔偿②。

(二)在保险投保过程中,投保人或被保险人与保险人之间存在显著的信息不对称。换句话说,保险人与投保人或被保险人对保险标的的掌握程度不一样。投保人或被保险人对所投保的保险标的,无论在投保前还是在投保后,都控制在投保人或被保险人手中,保险人了解的信息远远少于投保人或被保险人所掌握的信息。在大多数情况下,保险公司只能根据投保人的告知的信息来决定是否承保、确定以什么方式承保以及对保险费率的确定。由于保险公司不可能时时刻刻对保险标的进行监控,如果投保人或被保险人要对保险标的作什么手脚,保险公司是很难及时发现的。比如说,发生一般意外事故时,投保人或被保险人通过虚假信息,将一般事故夸大为重大意外事故;或者将根本没有发生保险事故人为地制造或编造一起保险事故,骗取保险公司的赔偿。

(三)保险公司与保险公司之间的缺乏信息交流。有不少保险公司视对方为竞争对手,很少互相通报公司内部保险欺诈的相关信息,也担心别的保险公司嘲笑自己,因而不愿意公开被欺诈的案例,也不愿意让别的保险公司引以为鉴。一些保险公司被欺诈后,为顾及自己的面子和声誉,采取不张扬的做法,致使保险欺诈者更加有恃无恐。比如震惊全国的广州胡氏四兄弟保险欺诈案,就是一个很好的例证。胡氏四兄弟从1995年11月21日至1997年5月27日短短一年多时间,编造了27起保险欺诈案,将同一财产在中保财险广州市分公司下属8个支公司、平安保险广州市分公司以及太平洋保险广州市分公司进行重复投保,骗取保险赔款近150万元③。

(四)一些保险营销员或推销员的误导行为所致。某些保险营销员为了拉客户,扩大自己的销售额和销售网络,片面夸大保险的功能,向客户承诺只要购买了某某公司的保险,就可以使投保人支出比其他公司少得多的保险费,而获得的保险保障是缴纳保险费的百倍以上。片面强调低成本、高收益的营销方式,在一定程度上为保险欺诈提供了动力源泉,为那些妄想“发财致富”的人提供了一个方便有“捷径”,因此,营销员的误导宣传在客观上为保险欺诈者起到了推波助澜的作用。

(五)保险人承保、理赔时,缺乏必要的内控机制,不能有效地对保险标的进行科学的风险评估。一些保险公司采取粗放式经营,抱着侥幸心理。在进行标的审核时,没有严格把关,不管什么样的标的、不管有没有风险,只要有人来投保,来者不拒。发生赔案时,放松对索赔人的索赔要求,只凭索赔人提供的相关材料进行赔付,由于很少到第一现场进行仔细查勘,所以,不能很好地识别其中是否存在欺诈行为,造成不必要的赔付。此外,一些理赔人员与被保险人相互勾结,编造虚假证明,故意扩大赔偿金额,以骗取保险公司的赔偿金,然后进行分赃。

(六)对保险欺诈者惩罚不严,致使欺诈者更加有恃无恐。保险欺诈者存在欺诈可能成功的侥幸心理,而且知道,即使欺诈手段被人发现,充其量遭到保险公司拒绝赔付而已,不会“伤其筋骨”,由于有这样的认识,保险欺诈行为不断发生。

三、保险欺诈的预防

(一)加强风险评估,提高承保质量。不能因为获得更多的市场份额,置风险于不顾。不能追求保费增长而忽视保险业务质量,这些因素间接地为保险欺诈埋下祸根。加强风险评估是从源头上把关,增加发现欺诈的概率。保险公司应采取科学的经营方式,在核保过程中应认真负责,对投保人的投保申请进行仔细地审核,不能因为麻烦而放过每一个疑点,尽量把欺诈者拒之门外。

(二)应尽快建立全社会诚信档案系统,对发生有欺诈行为、不讲信用,包括保险欺诈行为的个人或单位,无论是否构成犯罪,都应记入社会诚信档案系统。保险公司在承保时,通过查阅其个人信用档案,了解投保人的信用情况,决定是否对其投保的标的予以承保。如果查询到该投保人有多次不良信用纪录时,就可以采取婉言谢绝的方式,拒绝其投保要求,不让其逆向选择得逞,从而在一定种程度上减少保险欺诈的发生。如果保险公司与保险公司之间共享信息资源,上面所谈到的广州胡氏四兄弟就不可能在短短一年内,编造如此多的保险欺诈事故,也不会造成如此严重的后果。

(三)应加强对保险营销员或推销员的管理,加强保险营销的业务培训,以避免误导消费者。比如说,对营销员进行保险理论与实务的培训,要求保险营销员参加保险从业人员资格考试等,以提高从业人员素质。因为一支高素质、高效、敬业、诚信的从业队伍是保险公司宝贵的人力资本,是遏制保险欺诈的重要保证。

(四)加强保险业的信息化建设,建立起保险公司与保险公司之间信息沟通的渠道或桥梁。保险行业协会应成为保险公司数据收集和信息披露的桥梁。像英国保险业的做法一样,由行业协会收集保险经营者承保标的和投保人或被保险人的保险信息,开发功能强大的保险经营者信息查询管理系统软件,各保险经营者按要求把投保人或被保险人的投保信息、出单信息输入行业协会的信息查询管理系统,建立数据库。当投保人来公司投保时,保险经营者就可以通过行业协会信息平台查询到该投保人的信用状况、投保情况、履约及遵纪守法情况,以确定保险人是否对投保人的标的予以承保。这样就能预防投保人重复投保、多头投保或多头索赔的保险欺诈行为。

(五)进行法制宣传,特别是保险法的宣传,增强投保人或被保险人的法制观念。《保险法》和《刑法》都把保险欺诈列为一种犯罪行为来看待。《保险法》第27条规定:“保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。④”《刑法》第198条规定:“保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗的共犯论处。⑤”可见,保险欺诈行为是一种犯罪行为,欺诈者要承担法律责任,要受到法律的制裁。

在进行法制宣传的同时,公安机关要加大对保险欺诈者的处罚力度。不管保险欺诈行为是否得逞,一经发现,一律进行严厉地处罚。除了使用经济手段进行处罚外,要用法律手段进行制裁,使保险欺诈者的风险成本进一步加大,使之不敢贸然行事。加大对欺诈者的处罚力度能起到威慑作用,能有效预防保险欺诈的发生。

 

参考文献:

① 袁建华,“反保险欺诈,任重道远”,[N]中国保险报,2004-09-03,第1437期

② ③, “保险案例”,圈中人保险网http://qzr.51.net

④《中华人民共和国保险法》,北京律师出版社,2001.3

⑤《中华人民共和国刑法》,中国法制出版社,2002.1

 

作者简介:

袁建华,硕士,广东金融学院保险系副教授,主要从事保险理论与保险实务的教学与研究。近几年来在国内学术刊物上发表论文10余篇,曾主持广东省省级课题和广东金融学院院级课题。

 

此论文发表在《保险研究》2005年第12期

 
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