袁建华
【摘要】我国骗赔案件时有发生，要减少或杜绝此类事件的发生，保险人应该做些什么？被保险人应该做些什么？本文通过案件的分析，论述了保险人应进行的反思，阐述了被保险人及其他人应进行的反省。
【关键词】骗赔 保险人反思 被保险人反思 教训
一、案情经过
被保险人石某是株洲市柴油机厂的离岗女工，2000年6月29日，她在株洲市某医院被诊断患有“恶性淋巴瘤”，7月初到湖南医科大学附属二医院和湖南省肿瘤医院复查，两家医院相继出具了“何杰金氏病”的切片会诊证明。在此以前，也就是1999年9月25日，被保险人在中国人寿保险公司株洲分公司购买康宁定期保险，保险费8400元，保额为20万，同时投保附加住院医疗险，保额为5000元。同年11月4日，在太平洋保险公司株洲办事处购买长期健康医疗险，保险费2720元，保额为10万元。
被保险人经两家医院确诊后，住进了离家较近的一所医院，后又被转入株洲市肿瘤医院，两个月后，也就是2000年8月，被保险人分别向中国人寿保险公司株洲分公司和太平洋保险公司株洲办事处提交了数额巨大的索赔申请书，索赔金额共计34.5万元。
两家保险公司在理赔过程中发现了许多疑点，于是向公安局报案。公安局经过半年的侦察，终于查出了是一桩医疗保险诈骗案，被保险人石某与株洲市某医院病理科医师谢某合谋，因而制造的一起假癌症病例。虽然这桩医疗保险诈骗案已经水落石出，但是，留给人们许多思考，值得保险人和被保险人认真地反思。
二、保险人的反思
反思之一、理赔人员要严格按照保险的有关原则处理索赔 据了解，被保险人在1997年花了9000元在中国人寿保险公司株洲分公司购买了个人养老保险，并附加重大疾病险。不久，被保险人患乳房小叶增生，在别人的建议下住进了医院。出院后不久，便向保险公司提出重大疾病给付要求，令她意想不到的是，保险公司竟然向她支付了1.5万元的医疗保险费用。被保险人花去的医疗费不仅全部得到了补偿，反而从中赚了一笔钱。正因为她提出的索赔要求轻而易举地等到了保险公司的同意，于是便萌发了在将来采用虚假的重大疾病骗取保险公司保险金的念头。
从这桩医疗保险诈骗案的原因分析，“获利”是被保险人产生了邪念的主要原因，用保险的术语表达，即被保险人由于从中获利而诱发道德风险。大家知道，一般人身保险、年金保险都是定额保险，发生保险事故或到期时，由保险人按约定保险金额负责给付。而伤害保险、疾病保险中有一部分具有属于补偿保险性质，因此不管是在家治疗还是住院治疗所发生的实际医疗费用就不完全按定额给付，而是按实际医疗费用由保险公司负责给付，但最高不得超过约定的保险金额，也就是说，不能使被保险人因医疗保险金的给付而得到额外利益。
如果保险公司支付给被保险人的费用等于或约等于实际医疗费用，而不是超过约定的保险金额，那么从这位离岗女工的情况来看，我们认为她不可能诱发道德风险。正因为保险公司的赔付远远超过了她实际住院费用，才导致她铤而走险，干起违法的勾当。这说明保险公司自身在理赔工作中出现了疏忽或者说出现了漏洞。
反思之二、理赔人员在处理索赔或给付时，要严格把关 保险理赔是指保险人与被保险人双方约定的保险标的发生保险责任事故时，保险人根据出险情况进行实地调查，确定保险责任和赔偿金额。理赔工作是一件政策性、技术性较强的工作。理赔人员在处理索赔和给付时，必须严格遵守保险合同条款，不折不扣地承担经济补偿义务。该赔的、该给付的，不管数额有多大，坚决按照章程准确、及时地赔付或给付。不属于保险责任范围的损失，理赔人员一定要坚持原则，拒绝赔付，做到铁面无私。不能多赔的坚决不能多赔。否则，会使一些投保人或被保险人错误地认为，反正保险公司有的是钱，骗一两次也无妨，他们不知道保险公司的钱实际上来自投保人或被保险人缴纳的保险费，大量的、过多的赔付会使保险公司经营发生困难，或出现亏损，甚至像国外的一些保险公司一样，有倒闭的可能。实际上损害了大多数被保险人的利益。
反思之三、理赔人员应加强保险理论的学习 理赔人员是否能准确无误地履行赔付或给付，除了上面所提到的要坚持原则、严格把关外，还必须加强保险理论的学习，掌握保险赔偿的有关原则，按照保险赔偿的原则处理赔案。按照赔偿原则处理索赔是每一个理赔工作者应该把握的尺度，应作为赔付的标准来衡量赔付的多少。在财产保险中，应掌握以下二点：
首先，保险人的赔偿金额以不超过实际损失为限。当保险标的受损后，保险人要对遭受的实际损失给予经济补偿，使被保险人在经济上能恢复到事故发生前的状态。如果赔偿过少，不能充分补偿被保险人所遭受的损失。如果赔多了会使被保险人为贪图赔款而发生道德风险。其次，保险人的赔偿金额以不超过保险金额为限。这是因为保险金额是保险人赔偿的最高限额，被保险人受到的损失所获得的经济补偿只能等于或低于保险金额，而不能超过保险金额，这一点务必在赔付过程中不折不扣地贯彻执行。同样，在人寿保险中，伤害保险和疾病险也应该按实际医疗费用给予赔付，但最高不得超过约定的保险金额。
三、被保险人的反思
反思之一、骗赔是一种诈骗行为，而诈骗行为属于犯罪行为 中华人民共和国《刑法》第198条作了明确的规定：“保险欺诈罪是投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，或者编造未发生的保险事故，或者故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金，数额较大的行为”。《中华人民共和国保险法》第131条也明文规定：“投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；(二)未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金的；(三)故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；(四)故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身保险事故，骗取保险金的；(五)伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。有前款所列行为之一，情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。”
既然骗赔是一种诈骗行为，属于违法行为，那么投保人或被保险人采取欺骗的手段骗取保险金就要负法律责任，甚至要追求刑事责任。如本案中的被保险人和合谋医生于2002年8月25日被株洲市中级人民法院分别判处有期徒刑两年，缓期两年零六个月，并处罚金2万元和有期徒刑一年，缓期三年，并处罚金1万元的终审决定。类似这样的例子还有不少：如2002年7月17日，武汉市中级人民法院对武汉最大的骗赔大案进行了终审判决：编造保险事故，骗取保险金的丁立专、杨忠祥等8名罪犯分别以保险诈骗罪被判处15年以下的有期徒刑，并分别被处罚金。同一天，北京市两名涉嫌诈骗保险费的被告人也被指控联手伪造交通事故、骗取保险公司保险金25万元，他们同样也受到了法律的惩罚。
反思之二、投保人或被保险人不要受利益驱使而失信于保险公司 保险人与投保人或被保险人签订的保险合同是最大诚信合同，既然是诚信合同彼此应该相互信任，应该实事求实。保险标的出了险，如果属于保险责任范围，要求保险公司赔付是理的当然的，而且保险人也一定采取积极的态度，准确、迅速地进行赔付，使被保险人的合法权益得到有效保障。但是如果想利用骗赔发不义之财，是不得人心的，也是徒劳的，千万不要有侥幸心理。俗话说得好：纸是包不住火的；若要人不知，除非己莫为。骗赔最终的结果是搬起石头砸自己的脚。
作者简介：袁建华，硕士，副教授，广东金融学院保险系
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