--与《查房你不在 保险就拒赔》一该文编者记者的商榷
李伦刚
（太平洋人寿内江中心支公司 四川内江641000）
华西都市报2003年10月29日登载《查房你不在 保险就拒赔》（以下简称《查》文）的采访文章并加了编者按，文中称：被保险人住院后，如果保险公司"查房"发现被保险人不在，保险公司就拒绝赔偿，文章对此提出质疑，并认为保险业"查房"涉嫌侵犯住院客户的隐私权。笔者认为上述观点是对保险业的片面理解而得出的有失偏颇的结论，有损保险业的声誉，故难以苟同，现就个人观点并与编者记者商榷。
一、保险购销合同是在平等、自愿和最大诚信原则下签订的合同
保险合同是自愿合同，合同双方的法律地位平等，投保人有权自主决定投保，保险公司有权自主决定承保，并不得以任何方式强制对方订立保险合同。为了信守最大诚信原则，确保投保人的知情权，避免误导客户，在订立保险合同时保险公司采取了相应措施，保证投保人投保时权益的实现。第一、各保险公司在投保单显著位置印制了《投保须知》，告知客户在投保时享受的权益，提请注意投保事项；在投保单客户声明栏载明：本人向贵公司申请投保上述保险，对《投保须知》、本保险的合同条款、费率、责任免除事项、退保规定、保险费垫缴规定及未成年人累积身故保险金额限制均已了解并同意遵守。投保人、被保险人仔细阅读明确无误后，在签名栏签名以示确认。
第二、保险公司签发保险单后，还随保险单向客户发送《客产权益保障确认书》，《客产权益保障确认书》有如下内容： 1、本公司业务员应当向您详细说明"投保须知"、"健康及财务告知"及投保单的其他各项内容。2、本公司业务员应当向您详细解释了保险合同中的"保险责任条款"、"理赔""给付"、"续期缴费"，特别是"责任免除条款"、"犹豫期条款"及"合同解释"的内容。3、本公司业务员应当向您说明您在保险合同中所享有的各项权利及承担的各项义务。投保单系投保人及被保险人本人亲笔签名，并确认投保单上的各项告知均真实、有效，若投保单上被保险人签名非本人签名，以本确认书亲笔签名为准。我已充分了解并且完全认同保险合同组成部分的所有内容，并愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。投保人和对保险单，确认知悉上述内容后，在行签收。
第三、《客产权益保障确认书》返回公司后，保险公司还要对客户进行电话回访。再次确认客户是否知悉投保权益。若有疑问，可及时得到解决。
第四、若客户对已经签订的保险合同不满意，按照条款规定投保人在签收保险单之日起10日内，可以申请解除合同，扣除体检费及10元工本费后全额退还保险费。
由此可见，以上四个环节，都特别提请投保人注意投保事项，保证了客户自愿投保权益的实现。
二、保险合同双方都有遵守并履行合同的义务，履行合同约定的义务，是享受合同权利的前提
保险合同是时双务合同，对合同双方都有约束力。合同的权利义务是对等的，只有履行了合同约定的义务，才能享受合同约定的权利。对投保人、被保险人、受益人一方而言，履行了合同约定的义务，是活得保险金给付的前提。《查》文中提及的保险公司《个人住院费用医疗保险条款》、《个人住院补贴医疗保险条款》及《附加终身住院补贴医疗保险条款》中，对被保险人住院和住院天数都有明确的约定，住院是指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并办理正规的入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理住院；实际住院天数是指被保险人因疾病或意外伤害住医院的天数（24小时住院的累计天数，但不包括被保险人在住医院期间擅自离院的天数）。作为已经签订合同的一方，投保人、被保险人或受益人是应当知道的。
同时，医院有关住院规定中均有住院期间不得外出，病情允许的情况下，病人可在院内散步，活动范围仅限于本院病区。如遇特殊情况，须向经治医生（值班医生）或护士长请假，经允许后方可外出，并按时返院，不得在外住宿。违者按自动出院处理。
《查》文中的客户说"……医院条件又有限,每天她只好回家去洗澡。……为了能够报账,我只好熬着40摄氏度的高温不敢回家,这和坐牢有什么区别?"以及"孩子才2岁,……，因为医院环境不好,只好每天早上带孩子去医院输液,下午就带孩子回家，……，保险公司说住院赔付,是指24小时都要住在医院才赔,有这样的道理吗?"这种说法和做法都是对保险合同约定和医院住院规定的漠视。保险合同是建立双方权利义务关系的基础，客户既然签定了保险合同，就应当按照合同约定行事，否则就是违约，就应当承担违约责任--被保险公司拒赔或其他违约责任。保险公司住院赔付的前提是符合合同约定和医院相关规定的严格住院，险种的保费厘定也建立在严格住院的基础上；病人既然在医院住院，就应当遵守住院相关规定，而不能以住院条件差而擅自离院。当然，考虑到被保险人住院可能遇到的特殊情况，保险条款只将被保险人擅自离院规定为免责，而对按住院规定程序经医生或护士同意的离院，则不在此列。因此，保险公司对文中涉及的客户部分拒赔是符合合同约定的。被保险人、受益人不能脱离保险合同的约定，片面主观理解合同的权利，提出不符合合同的约定的索赔要求。其他任何人，如果脱离保险合同进行评价，只会得出有失偏颇的错误结论，损害有关各方的利益。
三、保险人到保险事故现场进行勘查符合法律法规和合同约定，是由履行保险金给付义务的前提
《保险法》第五十二条规定"人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的保险合同。"被保险人的寿命和身体是作为保险合同的标的，即成为保险公司管理的风险，保险标的发生事故后，保险人接到街道保险事故通知后，应当到事故现场对事故性质、原因进行勘查，取得相应的证据，以判定是否属于保险责任，并为履行保险金给付义务做准备，如果保险人不对事故现场做必需的调查了解，就给付或者拒绝给付保险金，是不可想象的，也是不公平的。所以保险人查勘保险事故是履行保险金给付义务必须的合理的前提。
《保险法》对保险事故的理赔作了相应规定，保险条款中有关保险事故通知也有约定，即：投保人、被保险人应于被保险人入院之日起5日内通知保险人。否则，由于迟延通知导致必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定的，保险人不承担保险金给付责任。由于迟延通知导致需要增加的勘查和检验等项费用，才能确定原因或事故性质的，保险人由此增加的额外勘查和检验等项费用应从所给付的保险金中扣除。但因不可抗力导致的迟延除外。此外，在投保单上，投保人、被保险人均已经授权保险人可以查阅了解病史资料。
可见，保险公司工作人员到病房进行探视、慰问被保险人和勘查事故是完全有法有据的。《查》文中说"《保险法》未规定保险公司享有调查权和检查权。……，各保险公司承办的涉及医院医疗保险的合同,也未约定被保险人自愿接受某些方面的调查检查。所以,这种"查房"也无合同约定。" 是有失偏颇的。而编者说成"漠视消费者权利的典型例子--保险公司涉嫌侵犯住院客户的隐私权"更是不能成立的。
四、有关保险业的报道应当符合新闻主管部门的要求，形成有利于保险业发展的舆论环境
今年的六月三十日中国保监会转发了中宣部新闻局刊发《有关保险业的批评报道要客观真实避免炒作》一文，文中指出，保险业是经营风险的特殊行业，其专业性、技术性较强。随着社会保障体制的改革，保险业与广大人民群众的联系越来越密切，如果对新闻报道把关不严，极易产生不良社会影响，甚至出现金融风险，影响社会稳定。最近，个别媒体在对保险业的宣传报道中，曲解有关保险监管政策规定，对个别保险企业和产品问题进行以偏概全、断章取义、有悖事实的报道或进行恶意炒作，造成了恶劣的社会影响。文中要求，在对保险业的宣传中，新闻单位要对有关情况认真核实，决不能道听途说，以偏概全，断章取义，以讹传讹；要严格按照保险监管部门的有关政策进行报道，不要随意炒作，以免诱发行业危机，影响金融秩序；要加强与保险监督机构的沟通，对涉及政策法规、行业、机构、产品等方面的批评报道，要征求有关部门意见。
十六届三中全会中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定对保险业的发展给予了极大的期望，全文有18处提及保险，其中一半以上涉及商业保险。最近，四川省政府提出《关于加快四川保险业发展的意见》，要求为四川保险业的快速发展积极创造良好的外部环境。而营造保险业发展的良好环境，不仅是保险行业，也是全社会共同的责任，这包括新闻媒体对保险业客观公正的宣传报道，形成有利于保险业发展的舆论环境。
《保险市场动态》2003年11期 |
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