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唐雪峰答客户咨询(一)
[作者:    时间:2007-1-12 18:19:50]

李萍小姐来信问:身边有个律师朋友购买了一份健康保险之后,在28天的时候就发生了医疗住院,而保险公司却以该保单还在观察期内而不予赔付,该律师也认同。朋友同事们都说:“这个保险买得不够及时了!!”
请问我们购买健康医疗方面的保险在什么时候才算是及时呢?还有没有其他需要注意的地方?

专家答复:
其实我们也非常认同该律师朋友的理性和理解,理性在于即使是发生在自己身上的“不合算”的事情,也不大吵大闹,理解在于:认真地看合同并且认同保险公司的“公平化”的决定;而这一切源自于律师的专业和职业;
相同的,职业化的保险专家也从下面几个方面给大家一些提醒和提示,让大家对“及时落实”,“合理合算”和“需要注意的保险细节”等知识多一些了解。
1)    我们的保险到底什么时候生效?
  保险观察期是指在保险合同生效后的一定时期内,被保险人发生保险范围内的出险,保险公司并不承担责任,是为了防范投保人带病故意投保。观察期的实行意味着保险合同虽已审核生效,但被保险人并不能马上获得保险保障,保险责任是从观察期满后开始生效的。
健康险中观察期一般有及时生效、30天、60天、90天和180天等几种,其中意外险及时生效,医疗险一般是30天、60天、90天或180天,视险种而定。

2)    可以报销什么项目的费用,可以达到什么额度?
一般来讲健康医疗保险中,可以报销的项目往往包括,但是不限于下列部分:重大疾病的确诊费用,手术费用,住院费用,住院补贴,看护费用,营养费用,意外的门急诊费用(因为疾病而引起的门急诊往往不给予报销)。当然有些用药范围和社保一样,有些没有具体的限定和限制。
至于具体的额度,需要看签订合同的时候,通过代理人和保险公司约定的数额(这些数字往往刊登在合同里面)。
上面的所有项目和相应的额度均是以保险合同的法律描述为准,而不是保险建议书和代理人的口头解释,更加不是客户的“我感觉,我认为,好像是”等模糊的记忆和描述了。

3)    什么样的医疗机构是认可的呢?报销方面有期限吗
每家保险公司,每种健康医疗保险均对此有不同的规定。有些是指定了医院的名称,做了一个列表;有些是规定了医院的技术等级,比如国内的二级以上(很多民营医院就不可以了);有些是规定了医院的地域限制(比如上海市内,国内,某个外地和某些外国);

最后,四眼唐兄给出友情提醒:专家建议是给为了有效沟通而给大众的通俗解释,有利于理解主要的梗概,而具有法律效力的是保险合同中严谨专业而难懂的条款。投保人一定要注意合同条款中的观察期,以免遭受不必要的损失。

 
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