患病的被保险人出事故保险公司能否免责

[作者：沙银华　　　时间：2006-12-17 23:12:32]

事实概要

　　Ａ(诉讼外)和Ｙ（损害保险公司，被告）之间，签订了家庭用汽车保险综合保险（ＳＡＰ）合同。其中，自损事故的保险金为１，５００万日元，车上人员意外伤害保险金为５００万日元。

　　Ａ在签订保险合同后不久，保险事故发生之前，曾经连续几天加班加点。事故发生的当天，他启动车辆后就直接冲上了人行道，滑行了２０多米与电线杆相撞。Ａ当场昏迷，被救护车送到急救病房后，于事故发生后的第二天抢救无效死亡。

　　Ａ的法定继承人Ｘ１－Ｘ４（原告，以下称“Ｘ等”）遂向Ｙ请求，自损事故的死亡保险金１，５００万日元，车上人员意外伤害死亡保险金５００万日元，合计２０００万日元。

　　Ｙ拒绝给付上述两项保险金。其拒绝的理由是，第一，Ａ在生前患有肝功能低下，心脏功能不全，低血糖等症，在抢救过程中，因上述病因而死亡，不是死于意外的伤害。因此，与保险事故无关。

　　第二，在事故发生之前，Ａ加班加点过度，以致在驾驶车辆的过程中出现昏睡现象导致出险。根据ＳＡＰ保险条款的规定，“在非正常驾驶状态下”或“可能无法正常驾驶状态下”发生事故，保险公司可以免责。而在伤害保险中规定的保险事故必须具备３个条件：外来性、偶然性和激烈性。Ａ的死亡并非外来原因造成，因此，Ｙ拒绝给付两项死亡保险金。

　　Ｘ等不服，向大阪地方法院提起诉讼。

　　法院在审理之后，认定Ｙ具有五成的保险责任，判Ｙ向Ｘ等支付１０００万日元的保险金。

　　法院判决

　　第一，根据医生的临床判断，Ａ的死因是由于受到外来冲击，引起外伤，产生了气胸，再加上Ａ原来患有低血糖等症，并发了心脏功能不全而导致死亡。因此，Ａ的死亡与交通事故有相当大的因果关系。但是，由于Ａ本身患有肝、心脏功能低下、不全等疾病，造成本身的抵抗力下降，从临床医学角度亦可推测为造成死亡原因之一。为此，根据上述理由，法院认定Ａ死亡的原因中，交通事故原因占五成，保险公司应承担５０％的责任，应该向原告给付２０００万日元的５０％，为１０００万日元。

　　第二，关于被告Ｙ所主张的，Ａ在事故当时处在“可能无法正常驾驶状态下”，适用保险条款的免责规定，法院认为，在事故发生的当时，Ａ的身体状况如何，在没有充足证据的情况下，无法正确把握，无法认定Ａ在发生事故时处在昏睡状态下。因此，对Ｙ的该主张不予支持。

　　第三，关于本案保险事故是否具备外来性的要件，法院认为，保险事故是否出于过失而造成，无法下定论。因为，Ａ在发生事故之前在正常工作。至于保险事故是否出自Ａ所患的疾病，是否由内因引起，法院认为无法认定不予采纳。

　　本案评释

　　一，双方争论的焦点

　　本案双方争论的焦点集中在３个方面。第一，Ａ在事故当时是否处在无法正常驾驶车辆的状态？第二，本案保险事故是否有外来性？第三，Ａ的死亡与交通事故之间是否有因果关系？

　　二，对本案的评释

　　＊是否适用免责条款

　　关于Ａ在事故当时是否处在无法正常驾驶车辆的状态，Ｙ所能提供的事实是，Ａ在事故发生的前几天加班加点处在极度疲劳之中，因此，事故当时，Ａ实际上处在无法正常驾驶车辆的状态之中，致使汽车在启动之后直接冲上了人行道。问题是，这个主张缺乏有力的证据证明，因此，法院无法采纳属于预料之中。由于证据不足，在Ａ的实际状态无法正确把握的情况下，无法适用保险条款中的免责规定，这个判断是正确的。

　　＊是否具备外来性要件

　　构成意外伤害保险事故必须具备３个要件，就是外来性、偶然性和激烈性，缺一不可。Ｙ主张本案中的事故不属于保险事故，缺乏外来性要件。Ａ在启动汽车之后，直接冲上人行道，滑行了２０多米与电线杆相撞，发生了本案的事故。从表象上看，很容易得出Ａ处在无法正常驾驶的状态，有可能是身体内部的劳累或疾病引发的。因此，Ｙ认为，构成这起事故的原因不是外部因素，而是来自于内部的原因。问题是，这仅仅是推定而已，在没有十分有力的证据证明的情况下，无法断定该事故没有外来因素。

　　＊事故与疾病之间的竞合关系

　　在日本，汽车保险分为两大类，汽车赔偿责任保险和任意汽车保险。汽车赔偿责任保险是属于强制性保险，也称之为法定保险。而任意汽车保险则对责任保险所无法涉及到的领域进行承保，但并非强制而是任意加入的保险。

　　如果被保险人在驾驶汽车的过程中发生了自己撞上建筑物等交通事故，或发生应该由自己承担１００％责任的事故（不发生对第三者责任）的情况下，汽车赔偿责任保险以及任意保险中的对人保险部分（这是在汽车赔偿责任保险的限额之上增加的部分）是不承担保险责任的。这种情况只有任意保险中的自损事故保险，车上人员伤害保险以及人身伤害补偿保险才能补偿该种情况下的损失。

　　人身伤害补偿保险是按照实际损失进行补偿，不属于定额保险。而自损事故保险，车上人员伤害保险是定额保险。所谓定额保险就是投保人在投保时，和保险人（保险公司）约定最高给付金额，也就是保险金额。自损事故保险，车上人员伤害保险都是属于伤害保险类，不是责任保险的范畴。

　　在保险实务中，往往会出现各种类型的竞合问题。从日本保险判例中，可以将这种竞合归纳为以下几种情况。

　　第一种，被保险人因疾病发作，以此为起因引发事故，导致死亡。例如，被保险人因癫痫发作摔倒时，头部撞在石头上而死亡等；

　　第二种，被保险人在事故发生后，引发了其他疾病，导致死亡。例如，事故中受伤后，引起破伤风而死亡，或事故发生后，被保险人因精神受到打击引发心功能不全而死亡等；

　　第三种，被保险人在事故中受伤后，引发既往症的并发，导致死亡。例如，被保险人在交通事故中头部受伤后，引起既往症糖尿病的并发而导致死亡等情况。

　　第四种，被保险人的直接死因是事故引起的还是疾病引起的，无法查明。例如，被保险人在交通事故之后，到底是死于事故的伤害还是死于心肌梗塞，无法查明等情况。

　　针对上述４种情况，在日本的判例中，保险公司应当或者不应当承担保险责任，根据事实的不同，判决的结论也有所不同。与上述类型有关的判例，几乎都是在保险公司“有责”或“无责”中进行选择，多数的判断结论不是“有责”，就是“无责”，没有第３种选择。

　　但是，本案并没有停留在简单的两者择一的做法上，而是根据事实，采用了事故与疾病竞合的方式，以对事故承担部分责任的方式，决定保险公司应当承担责任的比例。其理论根据来源于比例因果关系的理论。该理论认为，原因与结果之间，不一定是１００％有因果关系，或没有因果关系，而在现实生活中，许多事实关系中的原因和结果之间，存在一定的因果关系，但不是全部的，而是相当部分的因果关系。根据该理论，推导出因果之间的关系，可以用一定的比例来衡量，也就是说存在一定的比例关系。１９８７年，名古屋高等法院曾经判决这样一个案例：某被保险人在高速公路上驾驶汽车时，因轻度脑出血引起手的麻痹，导致交通事故发生，被保险人在事故后，因脑大量出血而死亡，判保险公司承担１０％的保险责任。因此，保险公司支付了１０％的死亡保险金。

　　法院对本案中关于因果关系争论的焦点所做出的判断，基本上是运用了上述的因果关系的理论而进行的。当被保险人的死因在缺少证据证明，无法十分准确地把握的情况下，运用相当因果关系的原理来进行判断，从而对事故和疾病的竞合关系做出比较符合事实，也比较符合保险实务的判断。笔者是非常赞同的。

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