牟子健律师
在投保过程中，不仅由于投保人自身对于保险知识的缺乏而导致最终出险后保险公司不赔，同时由于投保人的过失导致最终出险后保险公司虽然赔付但仍旧引出家庭纠纷的案例比比皆是，本文通过对投保人自身缺乏保险知识的案例进行分析的同时，再对投保人所犯的过失进行分析，提醒大家在购买保险时应当注意的事项，减少潜在的纠纷，促进我国保险业的健康、有序发展。
第三类：投保人指定的受益人不明确。
案情简介：
丈夫甲某与妻子张乙为合法夫妻关系，2000年9月丈夫甲某在A人寿保险公司为自己投保了一份生死两全人寿保险，保险金额500万元，在投保单的“受益人”一栏中，甲某写了“妻子”两个字，但他并没有具体写“张乙”，也没有写“妻子张乙”，仅仅是“妻子”两个字，保险公司的代理人当时也没有表示疑义，就将投保单交回了公司。2001年5月丈夫甲某与妻子张乙离婚，双方到婚姻登记机关领取了离婚证，解除了夫妻关系，2001年10月甲某与李丙到当地民政部门的婚姻登记机关登记结婚，确立了合法的夫妻关系，2002年10月丈夫甲某因出差乘座飞机失事身亡，妻子李丙拿着保单去A人寿保险公司要求理赔，A人寿保险公司经审核后同意理赔，恰好此时，甲的前妻张乙也向保险公司提出领取保险金的申请，要求理赔，理由是：当时在2000年9月甲某在A人寿保险公司为自己投保的时候，在投保单的“受益人”一栏中，甲写了“妻子”两个字，而当时我尚未与丈夫甲某离婚，我当时是甲的合法妻子，甲当时的真实意愿就是希望发生意外后由“妻子”——我来领取保险金，因此保险公司的理赔款应当由我来领取。甲某的现任妻子李丙坚决不同意，保险公司也不知道该向谁履行给付保险金的义务，后法院判决A人寿保险公司向甲某的现任妻子李丙履行给付保险金的义务。
律师点评：
法院判决是正确的，本案中投保人，甲某指定的受益人不明确，但指定的受益人不明确并不等于没有指定受益人。甲某在投保单的“受益人”一栏中，写了“妻子”两个字，但他并没有具体写当时是自己合法妻子的“张乙”的姓名，也没有写“妻子张乙”，仅仅是“妻子”两个字，“妻子”是一个称谓，更是一个具有法律地位的身份，所以当时甲某指定的受益人不是指某一个具体的人，而是指定了一个具有法律地位的身份，谁在保险事故发生后，具有这种法律地位——“妻子”的身份，保险公司就应向谁履行给付保险金的义务。
本案涉及保险法律关系，还涉及婚姻法律关系，《中华人民共和国婚姻法》第8条的规定：要求结婚的男女双方必须亲自到婚姻登记机关进行结婚登记。符合本法规定的，予以登记，发给结婚证。取得结婚证，即确立夫妻关系。
《保险法》第22条第3款规定：受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。
本案中，在发生保险事故的时候，与甲某具有合法夫妻关系的人是李丙，李丙具有这种法律地位——“妻子”的身份，因此，A人寿保险公司应当向甲某的现任妻子李丙履行给付保险金的义务。
律师建议：
投保人指定受益人时，在投保单的“受益人”一栏中，应明确具体，填写具体的姓名。
第四类：不知道“医保”支付后，“商保”不再赔付。
案情简介：
吴某是一单位职工，其所在单位按照北京市的有关规定为他上了社保5险，含养老、医疗（即城镇职工基本医疗保险）、失业、工伤、生育险。后吴某又在A商业保险公司投保了健康保险，其中重大疾病保险保额5万元，年缴纳保险费2000元，住院医疗保险保额1万元，年缴纳保险费500元，保险合同中约定：住院医疗保险适用“补偿原则”，即：在社保中心报销后，已经报销的部分不能在商业保险公司重复报销、赔付。
半年后，吴某因阑尾炎住院，共花费医疗费8000元，其所在单位为他到社保中心全额报销后，吴某又到A商业保险公司要求理赔，被拒绝后诉至法院。后法院判决A商业保险公司不必向吴某履行给付保险金的义务。
律师点评：
“医保”支付后，“商保”该不该再赔呢？
要解决是否再次理赔，首先需要了解保险法的一些基础知识和基本原则，在我国保险分为财产险和人身险，与之相对应的是它的2个固有职能：补偿损失和经济给付，也就是《保险法》第2条规定的关于保险的定义。与补偿损失这一职能相对应的一个基本原则是“补偿原则”，即：在财产保险合同中（注：包括人身保险中的部分健康保险），当被保险人的财产发生属于保险责任范围内的事故后，通过保险公司的经济补偿手段（赔付、修理、重置）使被保险人恢复到受灾前的经济状况，被保险人绝对不能因为保险事故遭受损失而获得额外的收益，且“以保险金额为限、以实际损失为限、以可保利益为限”。为什么这样规定呢？这是为了防止引发“道德风险”，即被保险人为了通过保险公司的赔偿获取额外的、超过原有经济损失数额的金钱而故意制造保险事故，构成犯罪，进而损害社会公共利益，这也是《保险法》第2条为什么将财产险与人身险分别定义的原因。人身保险为什么不适用补偿原则呢？因为人的身体、生命是不可估价的，人在购买人寿保险时，不用先估计自己的价值是多少，再决定保险金额。而且以后赔偿的方式是：“给付”，即一次性支付保险赔偿金，因此，在人身保险中，不存在超额投保、不足额投保、重复投保、比例赔付、代位追偿的规定。
但是，在人身保险中惟独有一些例外，那就是在健康保险中的“住院医疗、意外伤害医疗、意外伤害残疾补助、普通医疗、综合医疗、（部分）手术医疗”等险种，适用“补偿原则”，即：不能重复报销、赔付，被保险人不能因为生病、住院、吃药而获取额外的收益。在实际操作中，保险公司在以上险种的条款中除了规定免赔额、比例赔付以外，还规定必须提交发生医疗费用的原始凭证，不能是复印件，并且这些原始凭证均由保险公司存档，不再交给患者，患者及其家属不能也无法再到其所在单位和其他保险公司进行理陪。当然，在人身保险中的特种疾病险和意外伤害险属于给付性质，不存在不能重复报销和赔付的问题，即：被保险人同时在多家保险公司投保后，发生了属于保险责任范围内事故后，各家保险公司都要一次性赔付保险金。而且在实际操作中，特种疾病险和意外伤害险的理赔一般只需要医院的诊断证明（甚至是复印件）就可以了，而不用各种明细的原始单据。
弄清基本问题后，本案的焦点也就迎刃而解了。本案中的吴某除了参加社保5险，又投保了商业保险中的住院医疗保险，这两个冲突吗？是冲突的，就是当吴某在其所在的社保中心报销后，如果商业保险公司再进行理陪，他就会因为此次生病住院而获取了额外的收益，这是不可以的，是违反补偿原则的。社会保险虽然不属于商业保险的范畴，但他在所属的社保中心报销后，医疗费用原始单据全部要上交，保险公司可以以他缺少必要的单据而予以拒赔，这在《保险法》第23条是有明文规定的。假设，他经过确诊得的是重大疾病，不管社保中心怎样报销，报销多少，都不影响各家商业保险公司再对他进行一次性给付保险金。因为重大疾病险种属于给付性质，而不是补偿性质。
综上，本律师认为吴某在得到社保中心报销后，不能再到商业保险公司进行理赔。
律师建议：
投保人在投保时应根据自身的条件选择适合自己的保险险种，以少花钱获得更多的保障。
牟子健 律师
2007年02月13日
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