器官移植是否属于重大疾病，保险公司应否赔付保险金？
牟子健律师
近日，河南省某市中级法院审结一起重大疾病终身保险合同纠纷案，判决A寿险公司承担保险责任，给付李某保险金4万元。
1998年12月10日，李某与A保险公司签订了重大疾病终身保险合同。合同第四条第一款规定的保险责任是：被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生，并经本保险公司指定或认可的医疗机构确切诊断患重大疾病(无论一种或多种)时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。第二十条第七项注7为：“重大器官移植手术指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。”2003年3月至5月，李某因病在中国医学科学院某著名心血管医院作了“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和左房折叠术”等三项心脏外科手术。李某以心脏部分器官移植也应视为心脏移植为由，向A保险公司提交了理赔申请。A保险公司以李某申请不属保险条款所规定的重大疾病范围为由，做出拒赔通知。李某不服，起诉至法院。
律师评析：
在保险纠纷案件中，对于保险合同的条款解释发生争议是一个主要的原因，所占的比例大约达到30%-40%。
本案也同样涉及对于保险合同的条款解释原则的问题。有争议时，对于保险合同的条款解释应当遵循下列原则：
1、 文义解释的原则：对于保险合同的条款适用一般文句通常应尽可能按照文句的表面含义和语法意义进行解释，双方有争议的，以权威性工具书或专家的解释为准。
2、 意图解释的原则：当书面保险合同与当事人口头约定不一致的，以书面保险合同为准；当书面保险合同以及其他保险凭证与其他合同文件不一致的，以书面保险合同以及其他保险凭证中载明的内容为准；特别约定的条款与保险合同的基本条款不一致的，以特别约定的条款为准；保险合同的条款内容因记载方式和记载先后不一致的，按照批单优于正文，后批注优于先批注，手写优于打印，加贴批注优于正文批注的原则处理；
3、 专业解释的原则：保险合同中含有大量的各个行业的术语，除了保险专业术语外，还有法律、医学、化学、建筑、交通运输、海事海运等各个行业的术语，对于保险专业术语以及法律专业术语，有立法解释的，以立法解释为准，没有立法解释的，以司法解释、行政解释为准，没有上述解释的，以行业惯例和保险行业公会公认的含义解释；对于某些其他行业的专业术语，应当按照所属行业和学科的技术标准以及公认的定义进行解释；
4、 保护被保险人和受益人利益解释的原则：
保险合同是典型的格式合同，作为保险公司事先拟制的格式合同，其技术和内容的复杂程度，非常人所能理解，保险公司应当针对合同中的免责、限责条款提请投保人、被保险人作特别注意，向投保人、被保险人作明确说明或特别解释，以便投保人、被保险人在对主要条款，特别是对责任免除条款和限责条款作充分理解后决定是否投保。如果保险公司未作明确说明的，该条款对投保人、被保险人不产生效力。
本案中双方的争议焦点是：器官移植是否属于保险条款所规定的重大疾病范围？
现在本案中双方对保险合同的条款有争议了，则依照《中华人民共和国保险法》第31条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，即不利解释原则。根据此原则，A保险公司构成保险责任，应当履行给付保险金的义务。
这是因为保险合同是一种格式合同，在当事人采用标准格式条款签订合同的情况下，提供标准条款的一方往往处于优势地位，在拟订保险条款时往往有意识的使保险条款的内容有利于自己一方，并没有与投保人、被保险人协商就事先印就好的。在这种情况下，另一方的利益应当受到法律的特殊保护，这样才能有利于维护双方合同利益的平衡。签订保险合同的保险人和被保险人之间，被保险人是处于弱者地位的，从维护公平，保护弱者的目的出发，保险法第31条规定的不利解释原则是十分有必要的。这也是和《中华人民共和国合同法》第41条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。” 的规定是一致的。
在这里需要指出的是，不能把“不利解释原则” 扩大化、绝对化，不能只要出现争议，一概、一律判断为保险公司不利、无理，首先应当按照通常的理解予以解释，在这之上再运用“不利解释原则”，以保护当事人的合法权益。
本案，律师的意见是一定要认真听取专家、权威学者的结论，因为，保险医学和临床医学在理论上、性质上、内容上、处理方式上都存在着极大的不同，应当听取这两方面学者的意见，并将他们的意见综合起来下结论，就这个专门性问题由法院委托保险行业公会出具一个结论的函件应当是可取的，也是可行的好办法。
牟子健律师20060105
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