从保险官司看市场
牟子健 律师
也许是在保险公司有4年的销售、管理、客服的工作经验吧，我代理的保险合同纠纷案件很多，每星期都会给有这方面需求的当事人咨询，每个月都要与保险公司的客服、理赔部门、法院接触，解决这些纠纷。
回想起在近一百起此类案件的处理过程中所经理的风雨与艰辛，收获与缺憾，是很有感慨的，现在我把办理保险合同纠纷案件的部分经历和建议写出，目的是通过对近年北京保险官司有关现状的分析，发现市场问题，提出措施建议，促请各级单位共同努力，加强沟通、改善各方关系，为保险市场的健康发展营造良好的法律环境，希望能够得到保险业各领导与专家的批评与指教。
下面我先对我办理过的保险合同纠纷案件做一个分析总结，使大家从分类、数字数据、经验教训中获得比较直观的感受。
1、从这些案件的解决方式来看：
经我代表客户与保险公司的客服、理赔等相关部门协商后，即圆满解决的占60%，协商不成，起诉后又与保险公司协商后，圆满解决的占30%，在诉讼过程中经法院主持调解双方达成调解协议的占5%，经法院判决的占少数，判决结果基本是有一半案件保险公司败诉。
2、从这些案件的发生原因来看：
在这近一百起保险合同纠纷案件中，有的属于保险合同的条款约定不明，双方对合同条款的解释发生争议（占30%）；有的是代理人的误导和代签名（占5%）；有的属于保险公司的客服、理赔部门处理不当，造成问题激化，结果媒体介入推波助澜，非常被动（占25%）；有的属于保险公司的内部管理出现问题（占10%）；而剩下的均属于目前保险法没有规定或规定不明确结果导致各方对法条的解释有争议，同时也涉及保险理论问题，例如保单复效后自杀的，时效从何时计算的问题、如何确认近因的问题、“医保”支付后，“商保”该不该再赔的问题、简易人身保险合同生效的时间问题、夫妻离异后保单如何分割的问题等等。
3、正是由于目前保险法没有规定或规定的不明确，下列问题比较突出，我认为亟需引起各方的重视：
（1）、“未如实告知，但通过保险公司的体检，出险后如何理赔”？
投保人在没有履行如实告知义务的情况下，保险公司的体检也未能检查出被保险人的实际身体状况，即保险公司在核保时出现了疏漏，在这种情况下，保险公司能否以《保险法》第17条第2款的规定来进行抗辩？也即保险体检的法律后果是什么？
（2）、“未如实告知，但未如实告知的事项与保险事故的发生没有直接的因果关系，出险后如何理赔”？
（3）、刚刚签完投保单，交了首期保费，有的还参加了体检，但在正式保单没有出之前，就发生了保险事故，在这类保险纠纷中：保险合同是否生效？能否理赔？
（4）、投保人、被保险人虽然在投保单上亲笔签名，但代理人代投保人、被保险人在附属的《客户保障声明书》上签名，法律后果是什么？
4、我在处理保险合同纠纷案件时的主要思路和程序：
由于保险商品属于无形产品，在购买后不能象买家具、汽车等商品可以马上获悉瑕疵，往往需要数年、十几年后才能发现，再加上对代理人的充分信任、代理人的误导等原因，保险合同纠纷案件发生后当事人（特别是投保人、被保险人）情绪往往非常激动，争议也比较大，在这里需要指出的是：由于经历了很常时间，投保人、被保险人在订立合同时的一些书面文件遗失，例如代理人书写的投保建议书、计划书等，后果是当事人各执一词，纠纷无法解决。
鉴于此中原因，我的思路是；加强沟通、协商解决。对于问题的焦点，不回避，实事求是，运用法律知识，结合现有证据，不卑不亢有理有力有节的在谈判的基础上达成协议，争取双赢的局面。
有的保险公司做的比较好，在处理理赔问题上，客服部门与理赔部门先互相配合默契，能够站在客户角度上，不僵硬，在原则问题上不让步的前提下，依法灵活处理，使纠纷圆满解决，得到当事人的好评，维护了保险公司的合法权益，又树立了公司的良好形象。
但有的公司在处理保险合同纠纷案件时脱离实际情况，对问题做僵化处理，没有能够站在客户角度上，没有做到“理赔客户化、理赔双赢化”（注意：本人并不主张“理赔人情化”），往往是理赔部门一句话，出个拒赔通知书就算结案了，并拒绝沟通，当客户提起诉讼，媒体介入后，又心虚害怕，在原则问题上让步，混淆法律关系，导致进一步的被动，既输官司又输人，没有维护保险公司的合法权益，又损害了保险公司的良好形象。
本律师建议：
1、 对于保险合同的条款约定不明的，应加强契约管理，充分发挥律师的作用，尽量减少双方对合同条款的解释发生争议；
2、 加强保险公司的内部管理，在处理理赔问题上，法律部、客服部门与理赔部门应互相配合默契，不能互相推委；
3、 加强对代理人的培训与管理，坚决杜绝误导客户和代签名的情形；
4、 加强与新闻媒体的沟通，通过新闻媒体对社会大众普及保险知识；
5、 保险公司应当永久保存被保险人当时体检时留下的血液、尿液、各种分泌物的样本；
6、 出具的正式《体检报告书》中应记载当时体检时使用的设备，以及型号与种类、化验时使用的化学试剂等。
7、 涉及保险理论问题引起纠纷的，尽快以立法的形式对此类问题予以规定并解决。
由于我国商业保险起步比较晚，当时诸多问题还没有暴露出，所以保险法没有规定或规定的不明确也很正常，另外在立法时主要参照了大陆法系国家的规定。我认为《保险法》已经颁布实施十周年了，全国人大应当及时予以修订，最高法院也应当制定配套的司法解释，使《保险法》在市场经济中更能适应与发展，并且应当充分借鉴英美判例法系国家的法院判例，将这些著名的判例所确认的原则和法治精神融入到我国的保险法中，才能充分发挥其应有的作用。
牟子健 律师
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