案例分析《“医保”支付后，“商保”该不该再赔》？
作者：牟子健律师
案情：
吴某是一单位职工，其所在单位按照北京市的有关规定为他上了三险，含养老、医疗（即城镇职工基本医疗保险）、失业。后吴某又在A商业保险公司投保了健康保险，其中重大疾病保额5万元，住院医疗保额1万元，半年后，吴某因阑尾炎住院，共花费医疗费8000元，其所在单位为他到社保中心报销后，吴某又到A保险公司要求理赔，被拒绝后诉至法院。“医保”支付后，“商保”该不该再赔呢？
要解决是否再次理赔，首先需要了解保险法律行为的一些基础知识和基本原则，在我国保险分为财产险和人身险，与之相对应的是它的2个固有职能：补偿损失和经济给付，也就是《保险法》第2条规定的关于保险的定义。与补偿损失这一职能相对应的一个基本原则是“补偿原则”，即：在财产保险合同中（注：包括人身保险中的部分健康保险），当被保险人的财产发生属于保险责任范围内的事故后，通过保险公司的经济补偿手段（赔付、修理、重置）使被保险人恢复到受灾前的经济状况，被保险人绝对不能因为保险事故遭受损失而获得额外的收益，且“以保险金额为限、以实际损失为限、以可保利益为限”。为什么这样规定呢？这是为了防止引发“道德风险”，即被保险人为了通过保险公司的赔偿获取额外的、超过原有经济损失数额的金钱而故意制造保险事故，构成犯罪，进而损害社会公共利益，这也是《保险法》第2条为什么将财产险与人身险分别定义的原因。人身保险为什么不适用补偿原则呢？因为人的身体、生命是不可估价的，人在购买人寿保险时，不用先估计自己的价值是多少，再决定保险金额。而且以后赔偿的方式是：“给付”，即一次性支付保险赔偿金，因此，在人身保险中，不存在超额投保、不足额投保、重复投保、比例赔付、代位追偿的规定。
但是，在人身保险中惟独有一些例外，那就是在健康保险中的“住院医疗、意外伤害医疗、意外伤害残疾补助、普通医疗、综合医疗、（部分）手术医疗”等险种，适用“补偿原则”，即：不能重复报销、赔付，被保险人不能因为生病、住院、吃药而获取额外的收益。在实际操作中，保险公司在以上险种的条款中除了规定免赔额、比例赔付以外，还规定必须提交发生医疗费用的原始凭证，不能是复印件，并且这些原始凭证均由保险公司存档，不再交给患者，患者及其家属不能也无法再到其所在单位和其他保险公司进行理陪。当然，在人身保险中的特种疾病险和意外伤害险属于给付性质，不存在不能重复报销和赔付的问题，即：被保险人同时在多家保险公司投保后，发生了属于保险责任范围内事故后，各家保险公司都要一次性赔付保险金。而且在实际操作中，特种疾病险和意外伤害险的理赔一般只需要医院的诊断证明（甚至是复印件）就可以了，而不用各种明细的原始单据。
弄清基本问题后，本案的焦点也就迎刃而解了。本案中的原告除了参加社会保险（即城镇职工基本医疗保险），又投保了商业保险，这两个冲突吗？是冲突的，就是当本案原告在其所在单位报销后，如果商业保险公司再进行理陪，他就会因为此次生病住院而获取了额外的收益，这是不可以的，是违反补偿原则的。社会保险虽然不属于商业保险的范畴，但他在所属单位报销后，医疗费用原始单据全部要上交，保险公司可以以他缺少必要的单据而予以拒赔，这在《保险法》第23条是有明文规定的。假设，他经过确诊得的是重大疾病，不管城镇职工基本医疗保险怎样报销，报销多少，都不影响各家商业保险公司再对他进行一次性给付保险金。因为这两个险种属于给付性质，而不是补偿性质。
综上，本律师认为此案的原告在得到社保中心的“城镇职工基本医疗保险”的报销后，不能再到商业保险公司进行理赔。
牟子健 律师
2004年9月21日
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