根据原中国保监会于2006年颁布的《健康保险管理办法》中对于健康保险的定义，健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
经营健康保险业务的保险公司在实际经营过程中面对诸多不确定的风险，同时也在保险条款设计、费率厘定、核保核赔政策等多个方面制定了防范风险的操作方法。
今天我们来探讨保险公司在健康险产品条款设计中都会采取了哪些方式防范风险：
一、等待期
等待期也称为观察期、免责期。是指从保险合同生效日或最后一次复效日开始，至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间。
设置等待期主要是为了防止消费者存在“带病投保”的情况。在等待期内被保险人被确诊患有合同约定的疾病及因此疾病导致的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任，但一般会向投保人无息退保险费。如果被保险人在等待期内因为意外伤害而导致医疗费用，保险公司应承担给付保险金的责任。
二、免除责任
保险合同中，保险人在承保风险范围另行约定的不承担或者限制承担的责任范围。保险条款一般采取列举的方式约定责任免除，健康保险条款也不例外。设置责任免除是为了防止投保人和被保险人的某些故意行为并排除艾滋病、吸食毒品等高风险行为。当发生事故后，首先确定是否在保险责任的方位之内，再判断是否存在责任免除的情形。若事故在保险责任范围内，又不存在责任免除的情形，就可认定为保险事故的的发生。
三、免赔额
免赔额是指保险合同中约定的， 保险人不负赔偿责任的、由被保险人自行承担损失的额度。免赔额的设置，使保险公司一方面可以消除小额赔付事故给保险公司导致的经营成本上升，另一方面还有利于效降低保费。同时也可以使得被保险人不会因购买保险而不在乎自身的身体健康。
免赔额又分为绝对免赔和相对免赔。绝对免赔是指保险合同中约定的，当损失在约定免赔额以内时，保险人不承担损失赔偿，损失超过约定免赔额时，保险人只承担超过部分的损失。
相对免赔是指保险合同中约定的，当损失在约定免赔额以内时，保险人不承担损失赔偿，损失超过约定免赔额时，保险人承担保险金额之内的全部损失。
四、给付比例
有些健康保险条款中，保险人并不是对所有的医疗费用进行补偿，而是设置一个给付比例。发生保险事故后，被保险人也会根据给付比例的约定承担一定的医疗费用。给付比例的设计，能够防止被保险人出现过度医疗的情况。当然，市面上也有些医疗险产品只有在特殊情况下才存在给付比例。如投保人在投保时按照有社保的费率缴纳保费，而实际发生保险事故后，并没有通过社保进行报销。
五、保险金额
保险金额也叫保额，是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。保险公司为了规避一些疾病需要花费的高额费用，规定了给付保险金的最高限额。在该额度以下的费用，由保险公司承担，超过该额度的费用由被保险人自行承担。
保险金额也分为分项的限额和总限额。分项限额是指保险合同中约定的某种保险事故发生时所给付的限额，而总限额是指整个保险合同约定的给付保险金的最高限额。
保险公司在条款设计时设置一系列的风险防控手段，并不只是为了维护保险公司自身利益，也是为了保护大多数客户的利益。如果没有做好风险防范，出现大量骗保、带病投保的事件，会使得健康险产品的赔付率较高，降低保险公司经营健康保险的积极性，也就无法保证大多数有健康保险需求的投保人能够购买到适合的保险产品，获得保险保障。 |
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