【“沂”案释法小案大义】如何理解保险合同中的如实告知义务？

基本案情

李某系某保险公司的工作人员，张某与李某系邻居，非常熟悉。2019年10月，张某通过微信与李某聊天，咨询为张某父母购买保险事宜，李某把保险宣传材料发给了张某，张某把其父母的身份证图片发给李某，李某为张某父母购买了住院医疗保险，并将电子保单发到了张某邮箱中，李某并没有咨询被保险人的病史和告知相关免赔事宜，只是微信告知张某“保单在你的邮箱里，电子保单，明年会提前发短信通知你续保，自己打开链接一键续保就行了”。张某父母在被告某保险公司连续续保三年至今，保障内容：住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付），保险金额1000000/人，最后保险期间截止2023年10月。

2022年8月，张某父亲张某甲因心率失常就诊于某医院，入院记录中记载如下内容,主诉：发现心房颤动3年；现病史：患者于3年前体检行心电图检查提示“心房颤动”，无胸闷、无胸痛、无头晕、无黑矇、无晕厥、无恶心、无呕吐、无大汗淋漓等不适，未进一步诊治。行经皮左心耳封堵术，支出医疗费106971.92元，医保报销后，个人负担87827.06元，出院后原告向被告进行理赔后遭拒。

被告辩称，张某甲投保时隐瞒了高血压、冠心病病史，属于带病参保，根据保险合同约定，其不承担保险责任。

法院审理

沂源法院经审理认为，根据保险法的相关规定，在订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人有如实告知的义务，同时，相关司法解释进一步规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”因此，履行如实告知义务的前提是保险人就有关问题向投保人提出询问，告知义务限于保险人询问的范围和内容。直至庭审结束，被告某保险公司未能提交证据证明在订立保险合同时就张某甲的既往病史对投保人进行了询问，张某甲并不存在投保时不履行如实告知义务的情形。故对保险公司提出的投保人没有履行如实告知义务的抗辩理由，不予采信。

进一步分析，保险人以投保人故意不履行如实告知义务、因重大过失未履行如实告知义务为理由拒绝赔偿的，应以行使合同解除权为前置程序，而被告某保险公司在未行使合同解除权的前提下直接拒绝赔偿，不符合相关司法解释的规定。同时，保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，被告某保险公司主张于2022年10月31日作出拒赔决定，至迟在2022年10月31日知道有解除事由，至 2022 年11月 30 日前仍未行使合同解除权，解除权已消灭，被告某保险公司应当承担保险责任。

最后，原告张某甲因治疗持续性心房颤动病情行经皮左心耳封堵术，（心房颤动是心率失常的一种，心律失常的诊断主要依靠心电图。左心耳是从左心房伸出的耳状小囊，房颤时左心耳内极易形成血栓，只要把左心耳封堵住，血栓的问题可以迎刃而解，这就是左心耳封堵术的原理）并不是被告某保险公司主张的张某甲带病治疗的高血压、冠心病，因此某保险公司关于免责的主张不成立。

综上所述，沂源法院依法判决：被告某保险公司支付给原告张某甲保险金77827.06元。

一审判决后，原、被告双方均服判息诉，一审判决已生效。

法官说法

如实告知义务是诚信原则在《保险法》中的具体体现，要求投保人在订立合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

如实告知义务的履行方式有两种，即无限告知主义和询问告知主义，无限告知要求投保人（包括被保险人）需要告知的事项不以询问为限，只要是与保险标的或被保险人有关的任何重要事实，投保人都有义务告知保险人，这种告知方式无疑会增加投保人（被保险人）的义务，一旦发生保险纠纷，保险公司容易随意以投保人（被保险人）违反如实告知义务为借口逃避承担赔偿责任。我国采用询问告知主义模式，即投保人的告知范围仅限于保险人询问的问题，对于保险人没有询问的事项不需要告知。

履行如实告知义务的内容应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，该项规定表明告知义务的内容应是“重要事项”而不是有关保险标的的所有事项。在保险实务中，认定是否属“重要事项”，应结合保险利益情况、保险标的物的性质状况及保险标的物安全方面的情况来认定。这就要求：1、保险人应对投保人进行引导。哪些是与保险标的有关的重要事项，对投保人而言难以判断，而保险人在保险关系中居于有利地位，作为具有保险专业知识的人员，保险人具有丰富的经验，故保险人应制定出书面询问表或在投保书列出询问项目，由投保人进行填写，以使投保人履行重要事项告知义务。2、重要事项应是投保人所明知或应知的。有些情况虽然对保险人是否接受投保或提高保险费率至关重要，但投保人不知道或无法知道，若要求其告知的情况与客观情况事实完全一致，对投保人来说是不公平的。

投保人违反如实告知义务，保险人享有保险合同的解除权，也可放弃解除权，通过增收保费或改变保险条件等方式使保险合同继续履行。《保险法》针对投保人违反如实告知义务的不同情况作出了具体规定，即“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。因此，投保人只要故意违反如实告知义务，保险人对保险事故的发生就不承担责任，而在投保人过失违反如实告知义务的情况下，只有在其未告知的重要事项对保险事故的发生有严重影响的，保险人才不负赔偿责任。

最后，随着人们生活水平的不断提高，越来越多的人选择商业健康保险用于对社会保险医疗的补充，商业保险在很大程度上减轻了个人医疗费用支出的负担，对经济发展、维护社会和谐稳定发挥了重要的作用，但只有保险公司规范经营，投保人诚信投保，在双方的共同努力之下，才能减少保险合同纠纷的发生，促进整个行业更好的发展，保险行业才能更好的惠及社会大众。

法条链接

《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

《最高人民法院关于适用

<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。