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治疗方式不符合合同约定，保险公司可以拒赔吗？

2024-03-31 18:30

来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

宁阳县人民法院

（图源网络侵删）

基本案情

2007年5月，李某在某人寿保险有限公司处投保了一份成人终身重大疾病保险，并签订保险合同。2022年10月李某突发上腹部疼痛入住医院，经诊断为B型主动脉夹层、高血压病3级、低蛋白血症、双侧胸腔积液、肝囊肿。2022年11月，医院为李某实施了主动脉造影术、主动脉覆膜支架腔内隔绝术、单根导管的冠状动脉造影术、锁骨下动脉支架植入术。

病愈出院后，李某向该人寿保险公司要求保险理赔，保险公司以不属于保险合同重大疾病保险责任，不予赔付。双方协调无果后，李某向新密法院提起诉讼。

裁判结果

新密法院经审理认为，案涉保险合同明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”，同时进一步明确主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。从释义上看，“治疗主动脉疾病”是目的，而“开胸或开腹切除、置换、修补”是治疗的方法。

原告李某于2007年投保，至本次保险事故发生已经15年，现在的医疗技术相比2007年已经取得了很大的发展，诸多传统、破坏性大、副作用多的医疗方法被更安全、创伤性小、效率更高的新医疗技术手段所取代，至于治疗的方式是否需要开胸或开腹由医生根据病人的病情及当下的医疗技术水平决定。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低的治疗方式使自己所患疾病得到有效治疗，而不会为了确保重大疾病保险金的给付采取保险人限定的治疗方式。遂依法判决，被告某人寿保险公司向原告李某支付相应的保险金。

法官说法

民法典规定，当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源，污染环境和破坏生态。就本案而言，如果简单机械地按照15年前的保险合同约定来片面孤立地理解，势必会导致病人无法享受先进有效的医疗技术进而造成医疗资源的浪费，也明显违背了当事人双方签订合同的初衷和目的。投保人购买人身保险的目的在于发生意外或疾病的情况下能将风险降低，在保险合同明确约定被保险人所患疾病符合理赔条件情况下，被告以原告选择的医疗手段不符合保险合同的约定为由拒绝理赔，不仅有违双方订立合同的目的，亦不利于被保险人利益的保护。

法条链接

《中华人民共和国民法典》

第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源，污染环境和破坏生态。

《中华人民共和国保险法》

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。