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左甲等诉某保福建分公司、某人力资源公司

保险合同案

——保险期间内猝死原因的举证责任分配

基本案情

被保险人王某于2020年8月7日8点40分左右在家中摔倒昏迷，后经抢救无效死亡。某人力资源公司于2020年6月28日与某保福建分公司签订《雇主责任保险合同》，为王某办理了雇主责任险，保险期限自2020年6月30日0时起至2021年6月29日24时止。王某的近亲属左甲、左乙、尹某认为该次事故属于雇主责任险的赔付范畴，某保福建分公司应予以赔付；人力资源公司系死者的雇主单位，生产事故发生后，其有义务向雇员支付相应的赔偿金。但某人力资源公司和某保福建分公司均未积极履行各自义务，故请求判令某人力资源公司、某保福建分公司共同支付保险赔偿金50万元。

裁判要旨

福建省宁德市蕉城区人民法院经审理认为：某保福建分公司未对案涉保险合同附加意外险中的“意外事故”进行解释说明，而猝死是突发的、非本意的，符合一般普通人对“意外事故”的通常理解，应属前述附加险的保险事故。左甲、左乙、尹某提供居民死亡医学证明（推断）书证明王某猝死，某人力资源公司据此于2020年8月7日向某保福建分公司报险，而某保福建分公司于同年8月24日直接认定王某系因疾病死亡作出拒赔告知函，未及时通知补充相关证明或其他资料。猝死是一种死亡表现形式，而非病理性死亡原因，并非疾病之一种。案涉保险条款并未将猝死列为某保福建分公司免责范畴，某保福建分公司主张王某猝死系属疾病致死，应承担举证责任。其认为火化证已载明王某系“因病死亡”，但火化证的出具主体殡仪馆没有鉴别死因的资质，其所填写的“因病死亡”不具有证明力；其未能举证证明王某生前疾病情况，且怠于履行前述及时通知义务，致使王某是否系因疾病死亡无法查明，应由其承担由此引起的不利后果。故判决：某保福建分公司应于本判决生效之日向原告左甲、左乙、尹某支付保险金50万元。

法官后语

猝死是较为常见的死亡方式，保险人对被保险人的猝死应否承担保险责任，应视具体个案而定。案涉保险合同虽然没有对“猝死”进行定义和释义，但在免责条款中对“意外伤害”进行了定义，而非病理性的“猝死”并没有被排除在保险合同所定义的“意外伤害”的内涵和外延之外，即对非病理性猝死是否属于意外伤害未作出界定。根据格式条款解释规则，对非病理性猝死是否属于意外伤害出现两种不同的解释时，法院应作出不利于保险公司的解释，认定猝死应属意外险的保险事故。

死者家属、受益人及保险公司对保险事故原因均负有一定的证明责任，只有证明责任人履行了相应的证明责任，才可视为完成了举证的责任。猝死被保险人家属、受益人需初步举证保险事故的发生；保险人需完全举证证明被保险人猝死的原因是什么，若保险人能够举证证明猝死系因被保险人自身疾病所致，而合同约定了自身疾病所致的身故免责，则保险人可以免责；但若保险人未能举证证明被保险人的猝死是由于非病理性原因所致，则无法直接推定猝死为保险人免责的范畴。

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来源：《中国法院2023年度案例》、最高人民法院司法案例研究院

原标题：《保险期间内猝死原因的举证责任分配》