江北区法院联合两江新区（自贸区）法院发布保险类纠纷典型案例

案例一

被保险人与保险人达成调解协议后，以显失公平为由主张撤销调解协议但未举证证明的，法院不予支持

——陈某诉某财产保险公司人身保险合同纠纷案

【基本案情】

2018年11月，陈某向某财产保险公司投保意外身故、伤残保险，保险限额为100万。次年5月，陈某因意外受伤，经鉴定为八级伤残。2021年5月，陈某与某财产保险公司签订《赔款协议书》，主要约定某财产保险公司向陈某支付赔偿金10万元之后，陈某不再向某财产保险公司主张其他任何权利。后陈某以赔偿协议显失公平为由提起诉讼，要求撤销该协议。

【裁判结果】

江北区法院一审判决驳回陈某的全部诉讼请求。陈某不服一审判决，提出上诉，二审判决驳回上诉，维持原判。

【裁判观点】

《民法典》关于显失公平的规定为：一方利用对方处于危困状态、缺乏判断能力等情形，致使民事法律行为成立时显失公平的，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。本案中，陈某于2018年12月向某财产保险公司投保，保险单在其投保时就通过电子文件的形式进行了送达，陈某作为完全民事行为能力人，其投保时对保单条款内容的勾选行为视为其知晓保险单上的相关约定。陈某在向某财产保险公司申请理赔时已明知自己的伤残等级，其签署《赔款同意书》的时间距离受伤及鉴定结论出具时间均较远，能看出陈某签署同意书的行为并非发生于“危困状态、缺乏判断力”的情形，而是陈某充分考虑和慎重选择的意思表示，故陈某以显失公平要求撤销《赔款同意书》的诉讼请求无法得到支持。

案例二

网上投保环节未就免责条款设置强制阅读流程，视为保险公司未履行提示义务，对其免赔主张，人民法院不予支持

——某电子商务公司与某保险公司重庆分公司责任保险合同纠纷案

【基本案情】

2020年7月，某电子商务公司通过网上平台向某保险公司重庆分公司投保雇主责任险，责任限额为60万元，保险单还对赔偿范围等事项进行了约定，但该保险项目的免责条款仅记载于对应的保险条款中，而根据该保险公司设置的网上投保步骤，某电子商务公司在勾选“阅读并同意”并不需要对保险条款进行阅读，而保险公司举示的证据无法证明其就免责条款对某电子商务公司进行了提示和明确说明义务。后某电子商务公司员工无证驾驶无号牌摩托车发生交通事故受伤，该员工就事故发生负次要责任，某电子商务公司因该事故向该员工支付赔偿金共计15万元，后某电子商务公司向某保险公司重庆分公司申请理赔被拒。

【裁判结果】

江北区法院一审判决某保险公司重庆分公司支付保险赔偿金。某保险公司重庆分公司不服一审判决，提出上诉，二审判决驳回上诉，维持原判。

【裁判观点】

《保险法司法解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”。本案中，某电子商务公司在网上为其员工投保意外险时，保险公司设计的投保流程中，投保人无需阅读保险条款即可勾选“阅读并同意”并继续进行下一步投保流程，并未对无证驾驶无号牌摩托车等法律、行政法规中的禁止性规定情形在显而易见的位置进行提示，同时保险公司也未举示其他的证据证明其对投保人进行了提示。故保险公司无法证明其对投保人就案涉情形尽到了提示义务，免责条款不生效，保险公司仍需承担保险责任。

案例三

投保单与保险条款约定不一致时，若保险人无法证明其就保险条款新增部分取得被保险人同意，则应以投保单载明的内容为准

——某电子商务公司与某保险公司重庆分公司保险合同纠纷案

【基本案情】

2020年3月，某电子商务公司通过网络向某保险公司重庆分公司投保雇主责任险，保险条款中载明“凡曾患有高血压病（2级以上）、……、不能作为被保险人指定雇员投保，不符合投保的雇员投保无效”，但保险投保界面却未显示前述对被保险人身体情况的限制内容。后某电子商务公司职工发生保险事故，某保险公司重庆分公司以其员工身体情况不符合被保险人要求为由拒赔。

【裁判结果】

江北区法院一审判决某保险公司重庆分公司支付保险赔偿金。某保险公司重庆分公司不服一审判决，提出上诉后未按期缴纳诉讼费，二审按自动撤回上诉处理，一审判决自二审裁定书送达之日起发生法律效力。

【裁判观点】

根据《保险法司法解释（二）》第十四条第（一）项“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；……。”某保险公司重庆分公司的网络投保界面所载明的保险条款并未显示“凡曾患有高血压病（2级以上）、……、不能作为被保险人指定雇员投保，不符合投保的雇员投保无效”等对被保险人身体情况的限制内容，保险人后期出具的保险条款新增的内容未取得投保人的同意，新增的条款不发生法律效力。

案例四

保险单特别约定条款严格于保险条款内容，排除被保险人或者受益人的权利，减轻了保险人的保险责任，该特别约定条款实际系格式免责条款，保险人应当尽到提示和说明义务

——黄某某、张某某等与某保险公司重庆分公司人身保险合同纠纷案

【基本案情】

黄某某在某保险公司重庆分公司投保驾乘意外伤害保险，保障内容为意外伤害身故和残疾，《非车保险保险单》特别约定保险责任仅限于道路交通事故，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔。《XX产险驾乘意外伤害保险条款》主要载明：保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行使过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，导致身故、伤残、医疗费用支出或住院治疗的，保险人依照约定给付保险金。保险期间内，黄某某驾驶一挂车到木料加工厂内给刘某某运输木料，黄某某在木料加工厂内给车上的木料盖油布时，不慎从车上摔倒在地面上，后经医院抢救无效死亡。某保险公司重庆分公司出具《拒赔通知书》，认为案涉事故非保险单约定的保障范围，并做出不予给付保险金的决定。后黄某某的法定第一顺序继承人起诉某保险公司重庆分公司要求支付意外伤害身故保险10万元。

【裁判结果】

江北区法院一审判决某保险公司重庆分公司支付保险赔偿金。某保险公司重庆分公司不服一审判决，提出上诉，二审审理期间，某保险公司重庆分公司提出撤回上诉的请求，二审准许某保险公司重庆分公司撤回上诉，一审判决自二审撤诉裁定书送达之日起发生法律效力。

【裁判观点】

如果保险单特别约定的内容超出保险条款约定，或者保险单特别约定条款严格于保险条款内容，排除被保险人或者受益人的权利，减轻了保险人的保险责任，该特别约定实际系格式免责条款，保险人应当尽到提示和说明义务。本案中，《某产险驾乘意外伤害保险条款》明确约定“保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行使过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，保险人依照约定给付保险金”，但保险单则载明保险责任仅限于道路交通事故，明确限缩了赔偿范围，扩大了免责范围，保险人对此应当尽到提示和说明义务。黄某某遭受的意外伤害事故属于保险条款约定的保险责任范围，某保险公司重庆分公司未对保险单的特别约定条款履行提示和说明义务，相关约定无效，其应当支付保险金。

案例五

不符合保险合同约定的重大疾病，不属于保险赔偿范围

——薛某诉某人寿保险重庆分公司保险纠纷案

【基本案情】

2006年9月，薛某向某人寿保险重庆分公司投保主险“真心关爱定期两全保险（分红型）”，附加保险“附加提前给付长期重大疾病保险”，保险期间15年，被保险人薛某。附加提前给付长期重大疾病保险（2006）条款约定：被保险人于本附加保险合同生效或复效90天后，被确诊初次患有本附加保险合同所列的重大疾病（一种或多种），将按本附加保险合同载明的保险金额给付重大疾病保险金。重大疾病指符合下列定义的疾病（28种），其中（十一）载明：主动脉手术，因主动脉疾病而确曾实施开胸手术予以切除并进行了血管移植；主动脉的定义仅限于胸、腹主动脉，不包括其任何分支；外伤所致主动脉受损之手术不包括在内。薛某于2020年9月在重庆医科大学附属第一医院住院治疗24天，采用的是“主动脉夹层腔内隔绝术”，与保险条款载明的“主动脉手术”定义不一致。薛某要求某人寿保险重庆分公司支付保险赔偿金，某人寿保险重庆分公司认为“主动脉夹层腔内隔绝术”不属于保险合同约定的“主动脉手术”范畴，拒绝承担保险责任。

【裁判结果】

江北区法院一审判决某人寿保险有限公司重庆分公司支付保险赔偿金。某人寿保险有限公司重庆分公司不服一审判决，提出上诉，二审判决撤销一审判决，驳回被上诉人薛某的诉讼请求。薛某不服，向重庆市高级人民法院申请再审，重庆市高级人民法院驳回薛某的再审申请。

【裁判观点】

本案争议焦点是薛某接受的“主动脉夹层腔内隔绝术”是否属于案涉保险合同理赔范围。“真心关爱定期两全保险”附加特约“附加提前给付长期重大疾病保险”（2006）条款中对重大疾病之（十一）的“主动脉手术”进行了明确定义，该定义条款对于保险公司应当理赔的“主动脉手术”约定明确具体，即必须因主动脉疾病而实施开胸予以切除并进行了血管移植的手术才属于保险公司的理赔范围，除此之外的手术不属于保险公司的理赔范围。薛某不能证明其实施的“主动脉夹层腔内隔绝术”属于保险合同约定的应当理赔的“主动脉手术”，其理赔主张缺乏事实依据，二审法院对薛某的诉讼请求不予支持符合保险合同约定。

案例六

保险人未对重大利害关系条款进行提示说明的法律后果是投保人可以主张该条款不成为合同内容，投保人不能以此主张解除合同退还全部保费

——龚某诉某寿险公司重庆分公司人身保险合同案

【基本案情】

龚某向某寿险公司重庆分公司投保以配偶周某某作为被保险人的人寿保险。保险单载明：投保人在犹豫期后申请解除合同的，投保人将产生损失，保险公司仅退还保单现金价值。同时保险单还载明了保单现金价值的计算方式。龚某以前述条款系重大利害关系条款，但保险公司未进行提示和说明为由，依据《民法典》第四百九十六条第二款规定，诉至本院，主张解除合同并退还全部已交保险费。

【裁判结果】

两江新区（自贸区）法院一审判决龚某与某寿险公司重庆分公司签订的保险合同解除，某寿险公司重庆分公司支付龚某保险单现金价值715.1元，驳回龚某退还保费2230元的请求。该判决已发生法律效力。

【裁判观点】

《民法典》第四百九十六条第二款规定：提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。即使龚某认为某寿险公司重庆分公司未尽到对重大利害关系条款的提示说明义务，其可以主张的请求为相关条款不成为合同内容。龚某以此主张解除合同并要求保险公司退还全部保费，缺乏法律依据，法院不予支持。某寿险公司重庆分公司抗辩龚某依据《保险法》第十五条规定和合同约定享有投保人任意解除权，但据此解除保险合同仅应支付保单现金价值。法院认为某寿险公司重庆分公司的抗辩成立，判决解除保险合同，某寿险公司重庆分公司退还保单现金价值。

案例七

保险人对理赔程序性材料中过度限制投保人主要权利的条款未作相应提示说明的，不能以此为由免除后续的赔付责任

——某物流公司诉某财险上海分公司财产保险合同纠纷案

【基本案情】

2019年，某物流公司与某财险上海分公司签订货运险保险合同。2019年8月，某物流公司承运旭某物流公司货物时发生交通事故，导致货物被烧毁。某物流公司支付48万元货损后，第一次向某财险上海分公司提出索赔申请，该保险公司出具《赔付意向及权益转让书》载明：本案赔款金额为本次事故的最终赔付金额，赔付后某物流公司不再就本次事故向保险人提出任何形式的索赔。后因该次事故损失未得到完全赔付，某物流公司再次向旭某物流公司支付45万元剩余损失。现某物流公司就剩余损失第二次向某财险上海分公司主张理赔。

【裁判结果】

两江新区（自贸区）法院一审判决某财险上海分公司支付某物流公司后续保险赔偿金。宣判后，某财险上海分公司不服，提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

【裁判观点】

两江新区（自贸区）法院经审理认为，《赔付意向及权益转让书》系某财险上海分公司制作的格式文本，且结合相关事实能够认定该单证仅系为申请理赔付款而形成的赔付程序性资料，尽管其中记载了“本案赔款金额为本次事故的最终赔付金额，赔付后某物流公司不再就本次事故向保险人提出任何形式的索赔”等内容，但该条款系涉及免责内容的格式条款，且过度限制了投保人的主要权利，某财险上海分公司并未对此作相应提示说明，不能以此为由主张其已免除后续的保险赔付责任。

案例八

投保人在关联保险机构连续投保人身保险，后续承保机构不得仅以适用保险条款相同为由，主张免除其提示说明义务

——张某诉某寿险重庆分公司、某财险长寿支公司人身保险合同纠纷案

【基本案情】

2019年7月9日至2021年7月9日，张某的配偶罗某在某寿险重庆分公司为张某投保人身保险，其中约定保险责任免赔情形包括“被保险人所患既往症等”，“既往症”是指在主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。2021年7月9日起，罗某开始在某财险长寿支公司为本人和张某投保人身保险。后张某入院治疗，经诊断为神经根型颈椎病、颈椎间盘突出，张某向某财险长寿支公司申请理赔，某财险长寿支公司主张本次所投保人身保险直接适用此前罗某与某寿险重庆分公司所订立的保险条款，故未再针对包含“既往症”免责条款在内的保险条款向投保人另行告知和提示说明，本次保险事故属于前述约定的“既往症”免责情形，遂拒绝理赔。

【裁判结果】

两江新区（自贸区）法院一审判决某财险长寿支公司向张某支付保险金。该判决已发生法律效力。

【裁判观点】

根据《保险法》第十七条第二款规定，某财险长寿支公司主张张某所患疾病系“既往症”免责情形，其不仅应当就相应免责条款作出足以引起投保人注意的提示，同时应当针对条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。但是，某财险长寿支公司主张案涉保险合同适用罗某此前在某寿险重庆分公司处投保人身保险的保险条款，并自认其未再就此条款向投保人另行告知，也未就“既往症”免责条款进行单独说明。然而前后两份人身保险的承保主体并不相同，保险凭证约定的险种、保费、被保险人也存在差异，故即使适用同一保险条款，某财险长寿支公司也仍须履行法定的对免责条款的提示和明确说明义务。因此，应当认定案涉免责条款不发生法律效力，某财险长寿支公司仍需承担保险责任。

案例九

被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持

——某体育公司与某财险重庆分公司及第三人夏甲、夏乙、夏丙人身保险合同纠纷案

【基本案情】

某体育公司就其经营的泳池投保了游泳池（馆）公众责任保险，唐某某在该泳池内游泳时溺水死亡。唐某某近亲属与某体育公司达成《赔偿协议书》，某体育公司自愿就唐某某的死亡承担全部赔偿责任并支付赔偿金70万元。其后，双方向某财险重庆分公司申请理赔，某财险重庆分公司核定唐某某死亡保险事故定损金额为626992元，扣除免赔额62699.2元，核定某体育公司的责任比例为50%，并按照保险合同约定支付理赔金额282146.4元。某体育公司不服以上赔偿责任比例，起诉要求某财险重庆分公司按照100%的责任比例，向死者家属支付剩余50%责任部分的保险金282146.4元。

【裁判结果】

两江新区（自贸区）法院一审判决某财险重庆分公司向夏甲、夏乙、夏丙支付保险金112858.56元，驳回某体育公司的其他诉讼请求。宣判后，双方均未上诉，该判决已发生法律效力。

【裁判观点】

《最高人民法院关于适用

<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（四）》第十九条第二款规定，被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持。本案中，某体育公司自行与死者家属达成赔偿协议，该协议未经保险人认可，对保险人不产生约束力，保险人可以主张重新核定保险责任范围及赔偿数额。某体育公司未尽安全保障义务，对溺亡的损失应当承担赔偿责任；唐某某自身也存在一定过错，可以减轻侵权人的责任。综合双方的过错程度，确定由某体育公司承担70%的赔偿责任，唐某某自己承担30%责任，鉴于某体育公司已核定支付50%责任部分对应的保险金，故判决某财险重庆分公司支付其余20%责任部分对应保险金。

案例十

非营运车辆从事网约车营运活动，致使危险程度显著增加的，保险人不承担赔偿责任

——某财险渝北支公司与梁某、某财险重庆分公司保险人代位求偿权纠纷案

【基本案情】

梁某在“嘀嗒”平台从事顺风车业务，并向某财险重庆分公司投保机动车商业保险。2021年12月，梁某驾驶案涉车辆与汪某驾驶的小型客车碰撞，经公安交警部门认定，梁某负全部责任。事发时，梁某正从事顺风车业务，车上的四位乘客均以拼单方式搭乘，搭乘路线、起始点均不同。根据“嘀嗒”平台接单记录显示，案涉车辆事发前六个月共接单121次，事发前一个月，梁某每天平均接单1至7次不等，接单时间大多分布在8时至22时，始发地与目的地较为分散。某财险渝北支公司将汪某车辆修理费理赔完毕后，行使保险人代位求偿权要求梁某及某财险重庆分公司支付相应赔偿金。

【裁判结果】

两江新区（自贸区）法院一审判决由梁某向某财险渝北支公司支付赔偿金。该判决现已发生法律效力。

【裁判观点】

被保险人以私家车从事顺风车业务的行为是否应认定为致使保险标的危险程度显著增加的行为、保险人是否应在商业险范围内承担保险责任，应结合车辆的出行频率、行使线路、出行目的等事实予以综合认定。本案中，梁某未对案涉车辆的出行目的和线路作出合理解释，事发时搭乘4位乘客的出发地和目的地均不相同，且事故发生前梁某接单呈现次数多、频率高、时间跨度大的特点，案涉车辆在事发前及事发时进行营运的行为，实质上属于改变车辆性质、致使保险标的危险程度显著增加的行为，且梁某并未就上述行为通知保险人，故因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。

原标题：《江北区法院联合两江新区（自贸区）法院发布保险类纠纷典型案例》

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