隐瞒了身体有结节保险公司赔不赔？

原创刘晨萱、夏萍奉法尚贤收录于合集 #“奉”法一点通 2个

保险和人民群众的生活息息相关，如商业医疗保险、意外伤害保险等是最常见的保险类型。但同时保险也是专业性很强的一项业务，关于保险中的“小门道”，你究竟知道多少呢？跟着奉法君来学习啦：

“我以为有效的保险合同，真的有效吗？”

一、最大诚信原则

以案说法

原告小z诊断检出甲状腺乳头微小癌，向先前投保的保险公司申请理赔却被拒赔，保险公司提出解除合同，法院判决支持解除合同。这是为什么呢？

原来小z在体检中检出囊性结节后才投保重大疾病保险，在保险人询问小z过程中，小z就结节的询问作出否定性回答，后小z经进一步治疗诊断，该结节为甲状腺乳头微小癌并提出理赔申请。在投保人未履行如实告知的情况下，保险人有权提出解除合同。

这里涉及到保险合同中非常重要的原则——最大诚信原则，通俗来讲可以理解为一种告知义务。

保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。

根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。

本案中，保险公司在电子投保系统中就小z是否正在或曾经患身体结节疾病或情况向原告小z进行了询问，该询问事项含义清晰，不存在歧义。小z曾于某年4月进行体检，体检报告显示甲状腺囊性结节，而其于该年5月某日在医院就诊时描述，摸及颈部肿块半年。但其在前一天填写投保书时却对正在或曾经患有身体部位的结节的询问做出了否定性回答。

原告称体检单位不是专业医疗机构，没有确诊，只是存在甲状腺结节的可能。首先，小z体检所在机构作为专业体检机构，其出具的体检报告应引起体检人的注意；其次，体检报告明确写明是甲状腺结节，结合其自身摸到颈部肿块的情形，即使当时未经医疗机构确诊，也应属于身体有结节的“情况”，应对询问事项做出如实反映。即使原告投保时对是否患有身体结节并非故意隐瞒，但原告针对体检报告的内容未作如实告知，至少具有重大过失。

最大诚信是什么？

保险法上的最大诚信原则，是指保险合同的双方当事人在合同订立和履行过程中，必须以最大的诚意履行自己的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同约定，以免影响合同的成立以及效力的存续。

最大诚信包括哪些内容？

包括投保人的告知义务、保险人的说明义务、保险人的弃权与禁止反言规则。

一、投保人的告知义务

保险法第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

需要说明的是，投保人的告知义务采取询问告知主义而非无限告知主义，即投保人仅须就保险人询问的内容进行如实回答即可。

二、保险人的说明义务

保险人的说明义务，是指保险人在保险合同订立阶段，依法应当履行的将保险合同条款、所含专业术语及有关文件内容，向投保人陈述或解释的法定义务。

保险法第17条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

二、疑义不利解释原则

以案说法

L女士向某保险公司购买了某两全保险（分红型）保单，包含住院医护补贴终身保险附加合同、附加手术补贴定期医疗保险。

后其发生髋关节手术，并认为手术发生在保险有效期内，应当得到保险公司的保险金。而保险公司认为，根据保险合同约定，保险责任范围为“在本附加合同有效期限内，被保险人因发生意外伤害事故或疾病，经医院医师诊断，必须接受且已接受手术者”，原告的手术时间超出保险期限，不属于理赔范围。

法院经审理认定，原告虽在保险期间外进行了手术治疗，但其手术原因符合保险期间内因意外伤害事故或疾病就诊治疗的情形，故认定原告发生的手术补贴属于保险责任范围。

本案涉及格式条款解释规则，在签署保险合同时，大家往往会发现条款众多，这些条款往往是由保险公司一方事先拟定、重复使用的，我们一般称之为“格式条款”。对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。

具体到本案，首先，从文义解释上，原被告双方对保险责任范围理解不同，依据法律规定，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。其次，从合理期待上，原告的就诊时间密切连续，手术病因与保险期间内就诊病因高度一致，系一个完整的、不可分割的诊疗过程。

按照普通民众的通常理解，被保险人在保险期间内发生意外伤害事故或疾病导致手术的，保险人应当支付手术补贴保险金。本案疾病在保险期间内发现，虽然手术时保险期间已过，但仍属于投保期间内发生的疾病。

基于上述论证，人民法院最终判决保险公司给付L女士保险金。

什么是格式条款？

根据民法典第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。

提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

在保险这一特殊领域中，格式条款有什么特殊规定？

根据保险法第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

也就是说，在解释保险合同中的格式条款时，一般采取疑义不利解释原则。

什么是疑义不利解释原则？

疑义不利解释原则是指，格式合同的语句有歧义、模糊或者两种以上的解释时，应采取对拟定合同条款一方不利的解释。

疑义不利解释原则的适用应当注意以下四点:

1.只有在适用通常解释原则仍无法解决争议时才能采用。

2.适用的前提是保险合同条款的文字存在“疑义”。如果合同文字语义清晰，双方意图明确，尽管当事人事后对保险合同条款理解发生争议，法院或仲裁机关也不能对此条文适用疑义不利解释原则。

3.仅适用于保险合同的基本条款，不适用于特约条款。

4.适用疑义不利解释原则时，不能仅为了有利于被保险人而进行不合理的解释。

三、保险利益原则

以案说法

投保人L女士为被保险人X先生向某保险公司投保了个人意外伤害保险，受益人法定。后X先生坠楼，X先生第一顺位继承人申请该保险公司支付保险金，但因投保人对被保险人不具有保险利益，法院对此诉请不予支持。

保险合同约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致其身故或残疾的，保险人依照下列约定承担保险责任：

（一）在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日（含第180日）内因该意外伤害身故的，保险人按本合同载明的意外身故保险金额承担向意外身故保险金受益人给付意外身故保险金的责任，本合同终止。

……

在被保险期间内，X先生因高坠死亡。

公估报告查勘结果分析：X先生的上市公司举债维持，地产公司被强制执行，其自杀风险极大，同时警方已排除他杀。双方对于X先生的第一顺位继承人为本案X某1、X某2、L某1无异议，法院予以确认，投保前，L女士与X先生办理了离婚手续。

人民法院认为，根据保险法的规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。本案所涉合同签订时，投保人L女士已与被保险人X先生解除婚姻关系，也无证据证明被保险人同意投保人为其订立合同。

本案所涉保险合同订立时，投保人对被保险人不具有保险利益，本案所涉合同无效。投保人在投保时隐瞒了其与被保险人离婚的事实，导致合同无效的过错在于投保人。故法院对于原告X某1、X某2、L某1的诉讼请求不予支持。

什么是保险利益？

“保险利益原则”是法律上确定保险合同是否生效，保险合同如何履行的根基。根据保险法第十二条第六款规定，保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。

保险利益的确定

在保险合同中，人身保险和财产保险中考察是否具有保险利益的时间节点与具体相关规定有所不同。

人身保险

根据保险法第三十一条第三款规定，订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。

根据保险法第三十一条规定，投保人对下列人员具有保险利益:

（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。

财产保险

根据保险法第四十八条规定，保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。

由此可得，人身保险中考察是否具有保险利益的时间点为【订立合同时】；而财产保险中考察是否具有保险利益的时间点为【保险事故发生时】。

素材提供：商事庭

文字：刘晨萱（四川大学实习生）、夏萍