在网红桥跌落身亡，保险公司赔吗？

原创西法在线宜昌西陵法院收录于合集 #以案说法 43个

关键词

网红桥摔倒身亡意外保险

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基本案情

李某是某公司职工，该公司于2022年3月25日通过线上投保的方式为包含李某在内的6名职工向某保险公司投保团体意外伤害险，保障内容为意外身故、残疾给付40万元/人。

2022年5月2日16时许，李某在某网红桥上游玩时不慎从桥上跌落至水中（头部朝下），其立即自行站立并退至岸边休息，但随后出现脸色发白、问话无回应、嘴角出血等症状，其家属立即拨打 120求助。当地卫生院于16:40到达现场，随即进行心肺复苏、注射肾上腺素等救治措施，并转至当地医院救治。医院采取救治措施后李某仍无基本生命体征，于当日17:57宣布救治失败临床死亡，初步诊断“猝死待查，心源性猝死？”。

2022年5月5日，李某的尸体被火化。事后，李某的家属向某保险公司索赔，某保险公司于2022年6月17日以李某死亡的直接原因为非意外伤害事故导致为由拒赔，遂成讼。

本案的争议焦点在于李某的死亡原因是否属于案涉团体意外伤害保险条款约定的“意外伤害”范畴？

法院审理

本案中，双方对李某在游玩中从桥上坠落水中属于意外事故并无异议，但就该意外事故是否导致李某死亡发生争议。根据庭审查明可知：一、事发时李某是头部朝下坠入河中，河水较浅，从事发到其死亡，期间间隔的时间非常短；二、李某所在单位为其向保险公司投保时，保险公司并未要求其提供个人体检报告或进行健康体检；三、事发后向保险公司报案时，保险公司未要求对李某的遗体进行尸检；四、保险公司认定李某的死亡直接原因为非意外伤害事故导致的依据系医疗机构有关“心源性猝死”的诊断结果。

西陵法院认为：

其一，两家医疗机构均未对李某进行相关的病理检查，医务人员是根据其临床工作经验并结合死者的临床表现才作出“猝死待查，心源性猝死？”的初步诊断，而非最终诊断结论。

其二，保险公司作为专业的保险机构，其理应具备与其业务相匹配的专业知识，但其在接到投保人报案并了解相关情况后，对于死者死因这一双方可能产生争议的问题并未尽到审慎义务，未告知或要求需对死者遗体进行尸检以确认死因，现死者遗体已被火化，已无进行尸检之可能，由此导致死因不明确的相关责任应由保险公司承担。

其三，即使死者的死因是猝死，但医疗机构所称“猝死”与保险条款所规定“猝死”二者外延并不相同。医学上猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素，或者由某些诱因导致，比如精神过度紧张、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因，所以不能将猝死简单地等同于疾病死亡。现保险公司认为因死者存在“潜在的疾病或者功能障碍”是导致其死亡的直接原因，根据民事诉讼“谁主张，谁举证”的证据规则，保险公司应承担相应的举证责任，否则应承担举证不能的法律后果。因此，保险公司关于死者是因自身疾病导致死亡的抗辩意见，缺乏事实及法律依据，依法不予采信，故李某的死因属于保险条款中“意外伤害”的范畴，保险公司应当承担保险责任。

综上，判决被告保险公司赔付原告意外身故保险金40万元。

二审法院维持原判。

法官说法

电子保单是顺应信息时代发展的产物，与传统保险产品相比，具有快捷、便利、环保的诸多优势，但是保险人对免责条款的提示及明确说明义务，不因采取新的营销方式、简化操作流程、节约办理时间而减轻或免除。此时保险人就免责条款履行提示说明义务之标准，相较于面对面投保签约方式应更为严格。

保险合同订立时，保险公司应就保险合同中免责条款提示投保人注意，并作出明确说明。当事故发生后，保险公司应及时要求相关人员提供与确认事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。若保险公司认为事故属于保险合同约定的免责事由，则应提交证据证明，否则，保险公司应为其怠于履行职责的行为承担相应的法律后果。

法条检索

《中华人民共和国保险法》

第十四条

保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

《最高人民法院关于适用

<中华人民共和国保险法>若干规定的解释（三）》

第二十四条第一款

投保人为被保险人订立以死亡为给付保险金条件的人身保险合同，被保险人被宣告死亡后，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十七条

当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。

人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。

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