典型案例 丨 保险合同“不保险”？无理拒赔应担责

<典型案例>

保险合同“不保险”？

无理拒赔应担责

保险具有分散风险

补偿损失的基本功能

对于保险消费者来说

具有重要的保障意义

但往往在现实中

“投保容易、理赔难”

请看殷都区法院日前审结的

一起意外伤害保险合同纠纷案

基本案情

张某某在锯树时

被树干砸伤意外死亡

现场人员立即拨打120

医院诊断：呼吸、心跳骤停

当天其家属谢某某报警

死者张某某在保险公司投保有

个人人身意外伤害保险

保单约定

人身意外伤害身故/伤残责任80000元

该保单显示被保险人张某某

职业类别为第三类

职务/工种为长短工

该保单特别约定第5条：

针对意外事故造成的身故、残疾及医疗

保险人根据出险时被保险人

所从事工作或活动对应的职业类别

在保险责任范围内按条款约定

计算给付的保险金数额后

乘以下表的给付比例

给付保险金

职业工种所对应的给付比例：

一类100%、二类100%、

三类100%、四类30%、

五类10%、六类5%、拒保0%。

原告谢某某请求被告支付

保险金80000元

保险公司辩称

根据保单中特别约定

出险时张某某系锯木工人

属于“职业分类表”中的第五类

因此应按照保险金额的

10%予以赔付即8000元

裁判结果

法院经审理认为

本案中死者张某某

在被告处投保有

人身意外伤害保险

被告对死者的意外死亡没有异议

原告作为死者的法定继承人

被告应按照保险责任约定赔付原告

被告向本院提供的“职业分类表”

并无死者的签字

被告也未能提供证据证明

其已尽到提示说明义务

而且保险单上显示的

“被保险人张某某职业类别为第三类，

职务/工种为长短工”

故被告应赔偿原告

人身意外伤害身故保险金80000元

法官说法

近年来

法院在司法审判实践中

注重对保险合同“格式条款”

进行穿透性审查

让无理拒赔者依法担责

切实维护保险消费者的合法权益

有效规范了保险事业的健康发展

更好地实现了社会公平正义

取得了良好法律效果和社会效果

在此提醒保险公司

切实履行法定义务

是保险公司降低法律风险

减少法律纠纷的根本

要切实执行承保实务操作规程

完善保险合同手续

履行好免责条款的提示和说明义务

《中华人民共和国保险法》

第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

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原标题：《典型案例 丨 保险合同“不保险”？无理拒赔应担责》

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