【案情简介】

2017年9月7日，申请人向被申请人投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，投保的工程名称为申请人开发的大同市某住宅小区建设项目（10号楼），施工地址为大同市永和路东、文兴路西、开源街东延北二路南，施工面积14997838平方米，保险项目为意外伤害身故、伤残保险金每人60000元，意外伤害医疗保险金每人6000元，申请人支付保险费2412912元，保险期间为2017年8月8日至2018年12月31日。

2018年4月18日，申请人的工作人员曹某某在某住宅小区10号楼工地做饭时，不慎被压面机绞伤右腕部，当时右腕部出血疼痛难忍，活动受限，申请人向被申请人报险，被申请人出险，曹某某被送往大同某骨科医院救治，其伤情被诊断为右尺桡骨远端开放粉碎性骨折等，住院治疗16天，申请人为其支付医疗费17531.46元。事故发生后，申请人与被申请人协商理赔事宜，并提供了理赔所需的材料，但被申请人未能依法理赔，双方由此发生纠纷。

【争议焦点】

1.申请人请求赔付曹某某理赔款是否在被申请人承保范围之内。

2.曹某某受伤地点是在食堂还是在家里。

3.工地食堂是否在被申请人承保范围之内。

【裁决结果】

1.被申请人某财险公司大同中心支公司向申请人大同某建筑安装有限责任公司支付保险理赔款17531.46元；

2.本案仲裁费用1927元，由被申请人某财险公司大同中心支公司承担。因仲裁费用已由申请人预交，故被申请人某财险公司大同中心支公司应将1927元直接给付申请人大同某建筑安装有限责任公司。

【法规解读】

《中华人民共和国仲裁法》第四十三条第一款：当事人应当对自己的主张提供证据。

解读：本条是关于当事人的举证责任及仲裁庭收集证据职责的规定。第一款规定了当事人的举证责任。举证责任是指当事人对自己提出的主张（既包括实体上的主张，也包括程序上的主张）有提供证据予以证明的责任。举证责任分担的一般原则是：谁主张一定的事实，谁就有责任提供证据，予以证明。

《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的额，该条款不产生效力。

解读：本条是关于保险人的说明义务与保险人的免责条款明确说明义务的规定。保险人的说明义务既包括对保险合同内容的一般说明义务，更包括对免责条款的明确说明义务。针对该条的明确说明义务，陈诉如下五点：

1.什么是“说明义务”。本条第1款规定了保险人的说明义务。说明义务的规定是诚实信用原则在保险合同订立过程中的具体体现。保险人因其从事保险业经营而熟悉保险业务，精通保险合同条款，并且保险合同条款大都由保险人制定，而投保人常常受到专业知识的限制，对保险业务和保险合同条款不熟悉，加之对合同条款的内容的理解也可能发生偏差、误解，均可能导致被保险人、受益人在保险事故或保险事件发生后，得不到预期的保险保障而产生歧义，引发纠纷。因此，保险人在订立保险合同时应当按照最大诚信原则，对保险合同条款的内容作出说明，使投保人正确理解合同内容，保障范围、责任承担，从而自愿投保。

2.明确说明的对象。保险合同采用书面的格式条款，而格式条款是由保险人单方提出的，投保人只能概括地表示接受。我国保险法考虑到保险合同与普通合同在条款形式、确立及内容平等协商性方面存在的差异，故在第17条第1款明确规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”。从本条的规定看，明确说明的对象必须是保险合同中约定的免责条款而且是免除（不包括减轻）保险人责任的条款；对于保险合同中约定的免除保险人责任之外的条款，保险人仅仅负担一般说明义务，而无明确说明义务。

3.“明确说明”的标准。明确说明需要符合以下几个标准：明确说明是对免责条款的解释。明确说明是保险人及其代理人就免责条款针对投保人个体的积极解释行为。明确说明的结果是使投保人个体明了免责条款的具体内容、真实含义和法律后果。

4.“明确说明”的方式。关于对免责条款明确说明的方式是口头和还是书面的在所不限。但在诉讼中，保险人应对自己已履行了明确说明义务要求免责，负举证责任，否则应承担对其不利的裁判结果。从审判实践看，除投保人承认外，保险人以口头方式明确说明免责条款的，应提供口头向投保人明确说明的笔录、音像资料等；保险人主张以书面方式明确说明的，保险人应提供投保人阅后签字的明确说明内容。

5.未明确说明的法律后果。该条款不产生效力。”北京高法保险纠纷案件指导意见就保险人的说明义务问题作出明确规定，保险人与同一投保人再次或多次签订同类的保险合同时，保险人的说明义务可以适当减轻；但保险人仍然应当履行保险法规定的明确说明义务。保险人未履行对一般保险条款的说明义务时，应当赔偿投保人或被保险人因此产生的实际损失。保险人对保险条款的说明义务，不因保险合同条款是对保险法规定内容的合同化而免除。“责任免除条款”中包含有通常人不易理解的专门术语时，保险人对其概念、内容及其法律后果等所作的解释与说明，应当达到通常人所能理解的程度。否则该“免责条款”不产生效力。

《中华人民共和国合同法》第六十条：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

解读：本条规定了诚信履行的原则。诚实信用原则在合同法中居特殊地位，在合同履行中，诚信履行亦构成合同履行的基本原则。合同的当事人应当依照诚信原则行使债权，履行债务。合同的约定符合诚信原则的，当事人应当严格履行合同，不得擅自变更或者解除。诚信履行原则，又导出履行的附随义务。当事人除应当按照合同约定履行自己的义务外。也要履行合同未做约定但依照诚信原则也应当履行的协助、告知、保密、防止损失扩大等义务。

《中华人民共和国合同法》第一百零七条：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

解读：本条规定了违约的基本形态和承担违约责任的种类，违约，即违反合同。现实中违约形态表现多样，不少学者对此都有归纳，如有的将债务不履行分为拒绝给付、给付不能、不完全给付、迟延给付四种状态，有的则强调预期违约、根本违约、部分违约，这些归类都有一定道理，但又难免有所疏漏。本文从分类入手，阐述违约形态。

以适用各种违约现象。违约行为从不同角度可做多种分类：1.根本违约和非根本违约；2.合同的不履行和不适当履行；3.一般瑕疵履行和加害履行；4.债务人履行迟延和债权人受领迟延。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款：民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。

解读：本条是关于民法典不溯及既往原则的规定。多为法不溯及既往原则是指法律文件的规定仅适用于法律文件生效以后的法律事实，对于法律文件生效以前的法律事实不适应。通说认为，法不溯及既往原则的法理基础在于信赖利益保护原则。也就是说，公民给予对有效法律的信赖而对自己的生活作出相应的安排，对因而产生的正当利益应当受到法律的承认和保护，不应因法律的变更而失去保护，新的法律不能剥夺社会成员基于原有法律而产生的正当信赖，否则有失公平。

本报记者 王雪整理

原标题：《【一“裁”终局】承保范围存争议 法律约定终裁决——大同仲裁委员会就保险合同纠纷进行仲裁》