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保险合同中“择期手术”条款如何认定？

2022-11-20 08:00

来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

案件快递

案情简介

2020年10月28日王某在保险公司投保保险，保险期间为2020年11月14日至2021年11月13日，保险金额为50万元。

保险条款其中第四十四条约定，严重急性主动脉夹层血肿指主动脉壁在受到某些病理因素破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂，以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。急性主动脉夹层血肿必须明确诊断，并且满足下列所有条件：(1)有典型的临床表现；……(3)被保险人实际接受了急诊条件下进行的传统或微创开胸或开腹主动脉手术。慢性期主动脉夹层择期手术、经导管主动脉内介入手术治疗不在合同保障范围内。

2021年9月22日王某因疾病被送至医院进行治疗，医院于同日出具病（危、重）通知书。王某于9月23日被安排住院治疗，于10月13日进行主动脉夹层分支（左颈动脉）覆膜支架腔内隔绝+左锁骨下动脉体外开窗术，10月19日王某出院。但保险公司却拒绝对此进行理赔。

被告保险公司辩称，王某进行的主动脉夹层择期手术，不符合与其在保险公司投保的个人重大疾病保险中合同约定的第44条最后一项条件，故拒绝理赔。

判决结果

一审法院判决保险公司向王某支付理赔款500000元。保险公司对一审判决不服，提出上诉。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

裁判说理

法院经审理认为王某与保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行。王某经诊断为主动脉夹层并进行抢救、治疗，具有时间和进程上的连续性及完整性，虽病历中未明确是否为急性主动脉夹层，但其发病情况及就医状态而言，显非医学病理通论中对“慢性期主动脉夹层”的描述，在未有其他反证的情况下，王某罹患“急性”病症具有高度盖然性。且王某进行案涉手术具有紧迫性及必要性，与保险条款免赔事由中所述的“择期手术”情形显著不同，王某并不具备“择期”的可能性、主动性及可选性。

此外，案涉保险险种为健康人寿险，即保险标的为罹患疾病本身而非治疗方式，对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，尤其是在本案中王某所患疾病已致严重威胁生命，医疗机构自会结合患者具体身体状况，选择具有理性的最优治疗方式进行有效治疗，保险公司此时一味以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合一般社会人之认知概念和被保险人的合理期待，也与医学发展规律相悖，且保险公司未能及时提出、也不具备资格提出其他等效且合理的诊疗手段，故该格式条款显著加重被保险人责任、排除了被保险人依法可期待的重要权利，根据《保险法》第十九条之规定，不应认定对被保险人具有法律约束力。

综上所述，保险公司的拒赔意见缺乏充足的证据，说理难以自恰，现王某的诉请主张具有证据优势，故本院依法予以支持。

法官评析

重大疾病险是消费者立足对自身及家人的身体健康和生命珍惜而投保的一款保险。如今,随着险种不断丰富,条款愈加精细、复杂、专业化，通过对“择期手术”的限制成为保险公司规避自身风险的途径，对于“择期手术”的条款认定在理赔时极易产生纠纷。

具体在本案中保险公司认为王某于2021年9月22日到医院进行检查，至10月13日才进行手术，属于择期手术。而王某认为其治疗过程中展示了其是在急性病危状态下的抢救、治疗、手术的连续治疗过程，并不具有“择期手术”的可能性。保险公司侧重于对检查时间与手术时间的客观时间差的判断，而王某则认为其主观选择的可能性才是判断“择期手术”的关键因素。

“择期手术”如何认定是处理该类案件的核心。首先，保险合同条款用语专业性较强，当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议时，应当按照通常理解予以解释。“择期手术”的字面意思而言，其是指可以选择适当的时机实施的手术，手术时间的把握不致影响治疗效果，容许术前充分准备或观察，再选择最有利的时机施行手术。因此，“择期”二字是对患者是否具有选择手术日期可能性、主动性及可选性的描述。

其次，“择期手术”是对于疾病治疗方式的限制,排除了被保险人享有的对疾病治疗时间的选择权。尤其是疾病已致严重威胁生命，医疗机构自会结合患者具体身体状况，选择具有理性的最优治疗方式及手术时间，进行有效治疗。保险人以限定“择期手术”的方式来限制原告获得理赔的权利,免除自己的保险责任，符合《保险法》第十九条关于格式条款的规定，所以限定“择期手术”的条款属于格式条款。

再次，在对于合同条款有两种以上解释时，应当遵循《保险法》第三十条之规定，作出有利于被保险人和受益人的解释。

综上，对于“择期手术”的解释应当结合被保险人患病时的客观情况，判断其是否具有选择手术日期主观上的可能性、主动性及可选性，而不是机械的以检查时间与手术时间之间的时间差来判断。