如今，大众风险意识增强

推动商业保险市场不断增长

但一些保险公司的合同条款相对模糊

理赔的条件、范围和标准较为繁杂

让不少人被“理赔难”问题所困扰

近日，昌平法院审理了一起

人身保险合同纠纷案

让我们通过案例

一起了解缔约保险合同应当注意哪些要点

基本案情

2016年5月，潘先生的妻子为其投保一份人身保险，内含一份《附加意外伤害医疗保险（B）条款》（后简称《条款》）。2021年8月，潘先生意外摔伤致骨折，在医院就诊治疗。经医保报销后，潘先生共花费门诊费用、住院费等合计18613.53元。

2021年12月，潘先生向保险公司申请理赔全部医疗费用18613.53元和住院日额800元。保险公司审核后，赔付潘先生医疗费用8610.55元，包含潘先生支付医疗费用中的“自付一”费用7810.55元和住院日额800元，对于潘先生支付的“自付二”费用9400.88元和全自付费用1402.1元，则不予理赔。潘先生对理赔结果不满意，认为与全部医疗费用差距过大，但保险公司仍坚持上述方案，双方沟通无果。潘先生诉至昌平法院，要求保险公司赔付“自付二”费用9400.88元。

庭审中，保险公司称，根据《条款》2.2条约定，理赔范围为“符合社会医疗保险规定的医疗费用”，指的是“社会医疗保险报销范围内的医疗费用”，保险公司赔偿社会医疗保险按比例报销后的剩余费用。而“自付二”的费用不在社会医疗保险报销范围内，故不属于理赔范围。

但潘先生对此不予认同，认为2.2条约定属于免责条款，限制了理赔条件，保险公司未尽到提示和说明的义务。对此，保险公司辩称该条款属于保险责任条款，并非免责条款，无需特别提示。

裁判结果

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潘先生的妻子与保险公司签订的《人身保险合同》系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，应为合法有效，双方当事人均应当依约履行义务。

本案争议焦点有二：一是潘先生医疗费用中的“自付二”费用是否属于保险公司理赔范围；二是《条款》2.2条约定是否属于免责条款。

“自付二”费用是否属于《条款》2.2条约定的理赔范围？

法院认为，本案涉及对《条款》2.2条约定的“符合社会医疗保险规定的医疗费用”的解释问题。对于该条款的解释，应以条款的客观意思为准，其未体现保险公司所主张的“属于社会医疗保险报销范围内的医疗费用”。根据文义解释规则，该条款可解释为“被纳入社会医疗保险范围内的治疗项目或药物等产生的医疗费用”。经向社保中心调查咨询后，社保中心对“自付二”费用的解释为：某治疗项目或者药物中有一部分费用需个人先行负担，剩余费用可以纳入医保报销范围，个人先行负担的费用就属于“自付二”费用。因此，根据本案对《条款》2.2条的解释和调查事实，“自付二”费用属于“被纳入医疗保险范围内的治疗项目或药物等产生的医疗费用”，亦属于2.2条约定的“符合社会医疗保险规定的医疗费用”。

同时，《条款》2.2条亦约定：“且给付的保险金不超过上述医疗费用在被保险人按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后的余额”。由于“被纳入社会医疗保险范围内的治疗项目或药物等产生的医疗费用”中有部分医疗费用可以按社会医疗保险规定取得补偿，余额即为“自付二”费用。根据体系解释，前述结论亦符合本句约定。故保险公司应予理赔。

另外，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故对于《条款》2.2条的理解，应当作出有利于潘先生一方的解释。

《条款》2.2条约定是否属于免责条款？

该合同条款2.2条属于保险责任条款。由于双方当事人对条款存在争议，经过前述的解释后，不构成对保险公司责任的减轻或者免除，因此不属于法律意义上的需要特别提示或者说明的条款，故法院对于潘先生该项主张不予支持。

最终，昌平法院判决保险公司支付潘先生保险金9400.88元。

法官提示

保险公司应对保险合同条款作明确约定。合理简化条款结构、内容表述，全面履行说明义务，对理赔范围、条件、标准等条款作充分详尽的释义，并向保险消费者提示说明合同的免责条款等内容，秉持契约精神，按照诚信原则积极履约。

消费者投保时应谨慎阅读合同条款。涉及医疗费用理赔的险种，需了解各种概念，认清保险责任范围。如：“自付一”是指纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额，包括起付金额和超过起付金额后患者自付的金额；“自付二”是指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和；“自费”是指标注为“全自付”的药品、检查费用总额。

保险消费者应注重留存证据。消费者在订立和履行保险合同时，要保存好合同原件、短信或聊天截图、病历、医疗费票据等，如发生争议，可向相关部门投诉或向法院提起诉讼。

供稿：昌平法院

文字：李笑

原标题：《“自付二”费用超出理赔范围？法官认定保险公司应予理赔》