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主题:浅谈新《保险法》下的工程保险

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浅谈新《保险法》下的工程保险  发贴心情 Post By:2010-5-11 10:59:01 [只看该作者]

 

挑战与机遇

——浅谈新《保险法》下的工程保险

 

前言

 

一、 新保险法下工程险的业务承保

1、     工程保险合同的成立与生效

2、     承保前的如实告知

二、 新保险法下工程险的理赔实务

1、     告知责任及条款效力·

2、     资料递交与理赔时效

3、     第三者责任险

三、 若干问题的思考

1、     近因原则的地位问题

2、     公估人边缘化问题

3、     实务指导问题


结束语



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前 言

 

2009101,新修订的《保险法》将正式实施。对于该部新法将为保险业带来的冲击和影响观点不一。但至少有一点是被各界一致认同的,那就是新法将赋予被保险人更多更细致和更具体的权利,同时也对保险人设定了比以往任何时候都更为严厉的约束和规范。无疑,新法的实施对目前尚处于摸索和成长阶段的保险行业所带来的负面情绪将持续一段时间。但从另一个角度来看,新法的实施对于国内尚欠成熟的保险业不啻于一次脱胎的生机,是从混乱步向规范,从缺失步向完善的开始。新法自终稿发布以来得到了众多的业内人士的关注,各种评述也多不胜数。本文仅仅是以一名基层的保险从业人员视觉结合日常工作积累的经验对目前保险市场上最具发展潜力之一的险种——工程保险在新保险法之下所可能面对的挑战和机遇作出的一点思考。


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二、新保险法下工程险的理赔实务

 

新保险法酝酿之初,从社会上采集到大量信息均反映理赔难是保险业一大痼疾。故此,在历经数次修改最终定稿的新保险法针对理赔问题给出了十分严厉和明确的规范。其更加强调保护投保人和保险人的合法权益以及限制保险公司滥用权利。而由于工程本身的复杂性、长期性,工程保险的相关理赔工作不可避免地比其他险种所需时限更长,索赔资料的递交和审核过程也往往更为冗长和繁琐。但新保险法中并未特别考虑到工程保险的特殊性,而是针对普遍存在的理赔难等问题给与一个明确的时效要求。同时,在条款效力方面的规定也作出了部分变更和强调。尤其是对格式条款的控制方面贯彻了《合同法》第40条的精神,更加强调保护被保险人的利益。由于工程险格式条款较为严密,对格式条款的争议相对一般企财险出现的机会较少。因为工程险条款的编写时是从工程技术角度充分考虑到工程中普遍存在的非技术责任问题。格式条款通过第一部分除外责任、第三者除外责任、总除外责任三重除外对保险责任作出十分明确和细致的规定。故此,假如工程险中涉及到除外责任的争议问题往往其相关的损失责任是十分巨大的。同时由于工程一切险的责任分列方式为有限的除外式,往往在一些较为重大的赔案中对某些格式条款,尤其是责任免除条款出现的分歧是足以对保险人在同类案件的处置产生深刻而长远的影响。

另外,由于工程保险与工程技术、行业制度、管理规范等有着密不可分的联系。故此,其理赔实务所遇到的问题与一般企财险相比具有明显的区别。如工程标的损失数量的确认不仅需要通过现场查勘、清点,还需要通过计量、签证、支付、结算等手段相互印证。同时由于施工过程涉及的众多单位、人员、单证和大量的工程申报、审批手续等。因此,工程险理赔中需要被保险人整理和提供大量的书面材料。而且工程标的受损原因也往往不能通过第一现场的观察能够正确判断,还需要通过工程行业特有的事故管理流程以及一定的技术手段才能够最终判定。新保险法中所规定的各种理赔时限约束与目前工程保险理赔实务的确存在着一定的矛盾。因此,我们有必要就这些问题做一些有益的探讨。


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2、   资料递交及理赔时效

   

新法解读


保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
      保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。


——新《保险法》第22条


新保险法中要求保险人最多不得超过两次通知被保险人提交资料,同时也要求保险人在最多不超过一个月之内给出赔付意见。保险人同意赔付的应在作出核定之后的十日内支付赔偿金,否则将除支付应付的保险赔偿金之外还需要支付因延迟支付保险金导致被保险人的其他损失。可以看出,新保险法22-24条中针对过往保险公司理赔程序繁琐、时间缓慢、多次要求提供资料的等情况作出带有惩治性质的规定。目的就在于限制保险公司滥用要求客户举证的权利,进一步保护被保险人的权益。

 可以理解,通过法律对保险行业制定如此严格的理赔时限实际反映出目前保险理赔中的确存在大量理赔不规范甚至是侵害被保险人保险利益的现象。从维护社会公平以及保险行业的长远发展出发,不得已采用“乱世用重典”的方式治理保险业的混乱。故此,保险人应该立足这个认识的基础上进一步完善内部机制,提高行业队伍素质去适应新保险法所赋予的经营环境。

 那么,从一个单独险种——工程保险的角度来看,在日渐严格的法律环境中如何去应对和适应甚至找寻新的发展契机呢?

工程事故的原因分析和损失认定涉及工艺、安监、计量、报批、签证、验收等等众多的技术、管理、支付制度。尤其是大型工程事故往往具有一定的社会影响,事故原因的确认以及责任的落实需要一定的时间。同时由于保险双方对保险和工程的认识和理解程度差异较大,被保险人首次提供的资料往往并不能完全符合理赔审核的要求。随着工程事故原因的明朗以及实际修复的方案和预算落实,保险人有理由要求被保险人补充提交工程修复或变更的相关资料。但假如被保险人以保险法所规定的最多不超过两次提供材料为由拒绝继续提供其他资料作为索赔依据保险公司有可能陷入两难的局面——即现有的资料无法认定事故的实际损失但又无法要求被保险人提交更多的资料去佐证。

 当然,实际上目前大部分工程险的被保险人对保险及保险法的认知程度是相当低的。大部分的道德风险主要都是被保险人在索赔中利用保险人对工程管理和技术的认识不深,通过夸大损失、提供虚假单证等手段达到索取更多赔偿金的目的。虽然如此,保险人要切实维护自身的利益不能寄托于被保险人群体的暂时不成熟上面,而首先是应该更加注重理赔队伍的培养,尤其是注重培养保险-工程-法律的复合型人才。其次针对工程保险理赔的特点在保险合同中应注明资料索取等重要事项应以双方有好协商为主,辅以合理的时效限制为辅。第三应该加强保险双方的沟通数量和层次,引导被保险人建立起正确的保险观念和索赔意识。但无论法制环境如何变更,保险人只有积极加强自身建设,加大技术资源的投入,完善合同的签订等才能够顺应社会和行业发展的潮流。

3、第三者责任险

工程保险事实上是一种复合型险种,其中不仅包含直接的财产保险,同时还包括了与保险标的相关的责任保险。而这都是由工程活动的特殊性所决定的。由于建筑工程的最终目的是通过建造建筑物或构筑物去改善人类社会活动环境和扩大活动范围。故此,在施工的过程中必然对周边的地物、地貌以及居民的生活环境造成一定的影响。而业主或施工单位通过工程保险中的第三者责任险将部分的风险转移到保险人身上。


新法解读:


保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。
      责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
      责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。
      责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。

                          ——新《保险法》第65条

   

 在旧保险法中规定,保险人可以依照法律的规定或合同的约定直接向第三者支付赔偿金。而新保险法增加了“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。
   责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
   责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。”

初读该款条文似乎让人感觉前后有所矛盾,但细细思考其实该款增补的条文虽然打破以往的第三者一贯赔付方式,但同时也对被保险人的应付的责任和赔付次序予以明确和强调。具体的解释如下:第三者责任确定成立的事故,第三者有权直接(无论被保险人是否向保险人请求)向保险人索赔。但前提是被保险人需先向第三者进行赔付,赔付的应为保险人免责部分(包括非责任及免赔额部分)。

工程活动中所面对的第三者很多时候不是单独的个体,而是从数个到数十个不等的群体。如:路基施工造成两侧农田污染,地铁施工导致地面建筑物沉降,桩基施工导致周边民房开裂等等。而目前工程保险中的第三者责任赔付上面一般都是被保险人先与第三者协商赔付完毕后保险人再按照保险合同约定对应负责部分进行赔付。但新法实施后按照规定保险人将需要直接面对大量诉求不一,保险意识模糊的第三者。可以预见,保险人届时将耗费大量资源和精力去应付众多繁琐的第三者索赔。该款条文的颁布和实施无疑将对工程险以及其他财产保险的第三者赔付产生重大影响。即保险人以后无法置身事外,仅仅依照合同对被保险人进行赔付。在实际案件的处理中,被保险人将与保险人一道面对各种形式的第三者索赔。我认为,实际上新法是为理赔实务带来新的思考同时也是要求保险人更加充分的发挥社会稳定器的作用。从短期来看的确令到保险公司需要投入大量的资源去适应新法下的经营环境,但在经过艰难的过渡期后保险业的社会地位和社会认可必定有相当的提高,最终受益的仍然是保险业本身。

回归到工程险的理赔实务中,对上述的问题可以作以下尝试:

一、完善保险合同中第三者的赔付处理说明

在与被保险人在签订保险合同之前应就第三者索赔的处置程序进行协商,明确保险双方在第三者赔付中所付的责任和义务并写入保险合同内。避免由于一方不愿承担责任而导致无法达成赔付协议甚至引起相关的社会问题

二、运用新保险法,保护自身利益

在出现第三者赔案时,可根据保险法规定要求被保险人先与第三者协商并就保险人免责部分进行赔付后保险人才正式与第三者接触。


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三、几个重要问题的思考

 

1、近因原则的地位问题

不可否认,新保险法比起现行保险法有了长足的进步。尤其是业法部分的完善对于促进保险业的健康有序发展起着重要的作用。但同时,《保险法》作为保险业指导性法律文件的实务性似乎有所欠缺。其中令从业人员最为失望之一的是新法依然并未明确近因原则的地位。近因原则是确定保险事故是否属于责任范围的最基本原则,这也是司法实践中通行的做法。在法院审理保险理赔案件中,尤其是存在多种因果关系的情况下,近因原则对保险人是否承担保险责任起到关键性的确认作用。因为保险法没有明确规定近因原则,所以也存在一些法院在确认保险责任范围时适用民法中的因果关系原则。这一方面不利于正确认定是否属于保险责任范围,另一方面也不利于审判标准统一,有损司法的权威性。对此,保险业也仅能以一种观望和焦虑的态度去应对,期盼在保险法的下一次修订中能够赋予这一基本原则应有的法律地位。

2、保险公估人边缘化问题

近年来保险公估市场的发展速度已大大超越保险市场的发展速度。公估人的角色已经从以往作为保险人理赔资源不足的一种补充形式慢慢向专业化、独立化和规范化作出转变。鉴于目前保险业的现状,实际上国内的公估行业并未能够完全实现类似国外的独立评估人的角色。其中很重要的一点就是法律上并未给与公估人相应的地位。保险公估人目前已经成为保险中介市场非常重要的机构。但在新保险法中却未能得到应有的重视,甚至被边缘化了。新法中只在第129条涉及了保险公估人,并且将保险公估人的法律地位与其它普通鉴定机构和个体专家混同。另外,就保险事故的评估、鉴定费用性质和支付问题也并未作出明确。新保险法在其他方面对保险公司作出了较为严厉的规限,但对于公估人的角色和作用的定位却如此模糊的确令人费解。但有一点却可以确定,那就是公估业的发展在短期内仍然需要依附于保险公司。我大胆地猜测,新保险法之所以对公估人这一块作出了一定的保留一方面是对公估行业的独立和成熟程度缺乏信心,另一方面是对由于新法增补各种严厉的约束后某种程度上的平衡。故此,我认为在下一次保险法修订中,应该会对公估人的定位予以明确并制定相应的约束。

3、实务指导问题

新保险人虽然比旧保险法有了较大的完善,对保险行业所以往存在的部分问题给出了原则性的指导和处置规则。但实务中仍然存在大量新法所未能覆盖和明确的承保和理赔的纠纷问题并未得到很好的解决。但考虑到《保险法》从95年保险法颁布至今不过14年时间已经做出过三次修订,事实上是远远超过其他法律修订的频率。这实际上反映出国家对保险业发展的关注和重视。故此,我们不能奢求通过仅有的几次修订就能令到《保险法》尽善尽美,这个要求也是不现实的。我们应该做的是抱着积极而认真的态度去思考如何应对修订后的《保险法》所带来的困难与挑战,同时耐心地为下一次修订做好充足的积累。


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结束语

无疑,新保险法短期内为保险业带来的冲击是巨大的。但从长远来看,这种冲击所带来的不仅是暂时性的困顿与桎梏,更是为保险业带来新的挑战和新的机遇。国内保险业一直无法走出家门,甚至需要刻意限制外资保险企业在国内的发展。很大程度上正是由于目前国内保险业的经营机制、社会普及性以及技术力量、服务能力等远未达到完善和成熟。新法的颁布,我认为是首先从业法的高度与国际接轨,自上而下的推动整个行业向正规化发展。作为一名普通的保险从业人员,我将见证和参与这场深具意义的变革并以我能够为所热爱的保险事业作出一份应有的贡献而感到自豪!


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拜读了!

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